腹腔镜胆囊切除术在胆囊颈结石嵌顿中的应用

万建华 陈先锋 隆洪木*

腹腔镜胆囊切除术（LC）至1987年开始应用于临床，是目前创伤最小的胆囊切除术，具有伤口小，对腹腔脏器干扰小，术后恢复快，住院时间短等优点；但血管损伤、出血、胆漏和胆道损伤是其严重并发症[1，2]。但随着LC术的普遍开展及术者熟练的操作，这些并发症在不断减少，其适应证越来越宽，可对儿童、孕妇、合并糖尿病的胆囊肿大患者及免疫抑制状态（如艾滋病、放射损伤、多种药物治疗）的患者实施[3]。我们发现在LC过程中常可遇到胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎等较困难的情况，现将176例LC术中胆囊颈部结石嵌顿的治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

176例患者病程不等，1d～28年均存在，症状出现即就诊与多次发作后才就诊均存在，但术前1个月有急性发作者占140例；术前均行腹部B超检查发现胆囊结石，其中147例明确结石嵌顿于胆囊颈，85例有胆囊肿大，急性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液53例，伴急性坏疽性胆囊炎6例；慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液30例，伴胆囊部分萎缩19例；胆总管0.4～0.9cm，肝内胆管无扩张。9例患者既往有阑尾炎手术史。

1.2 手术方法

在全麻下按常规LC手术，采用四孔入路，气腹压力保持11～12mmHg。对于术中发现胆囊体积增大、积液，胆囊壁水肿明显、张力增高，与网膜及周围组织粘连广泛，抓持困难或影响胆囊颈部显露者，先在胆囊底少血供区用电钩开窗，将吸引器稍伸入胆囊破口，吸出胆囊内积液及胆汁，可见胆囊内积脓、柏油样胆汁、黏稠胆汁，再按常规方法切除胆囊；也发现胆囊颈部无明显粘连或虽有粘连但尚能在镜下分离者，分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉再顺行切除胆囊；对胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者，采用顺、逆行结合法切除；术后常规放置腹腔引流管于温氏孔，从肋缘下孔出腹腔，不必缝合固定。

2 结 果

168例顺利完成LC术，平均手术时间为62min，患者平均住院时间为6d，1～3d拔出腹腔引流管。8例因各种原因中转开腹，未发生并发症；出现胆总管损伤和止血困难的出血并发症3例，其发生率为1.7%。有48例患者结石靠近胆总管且有小结石存在，担心术中有结石进入胆总管，行胆道造影或胆道镜检查，发现6例有胆总管结石，其中1例开腹胆道探查并取出结石，另5例则经胆道镜取出，术后均T管引流，1个月后拔除T管。5位患者因胆囊床粘连致密，分离确实困难，遂行腹腔镜胆囊大部切除术，完整去除胆囊黏膜，术后未发生胆漏，随访2～4年尚未形成小胆囊致结石复发；LC术中发现胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘患者1例，对其成功实施LC术，并修补瘘口。所有病例随访6个月～4年，均无并发症发生。

3 讨 论

胆囊颈结石嵌顿可分为急性嵌顿和慢性嵌顿。我们发现，急性嵌顿引起胆囊充血水肿、变脆，可能致胆道损伤、出血且止血困难；胆囊肿大、张力高、壁增厚，使抓持困难；大网膜包裹、形成纤维粘连，但此时粘连尚不致密，仍有分离可能。慢性嵌顿粘连严重、不易分清Calot三角解剖关系，甚至形成冷冻样改变，胆囊管变粗变短、不易游离胆囊管，操作更加困难。另外，既往有腹部手术史，胆囊颈结石嵌顿形成急性坏疽性胆囊炎，已有胆肠瘘形成等情况是否仍适合腹腔镜胆囊切除术。我们通过复习文献及经验的积累，发现这些情况并不是无计可施的。

3.1 手术时机

手术时机应越早越好，发病3d以内的患者我们均在完善必要准备之后即行腹腔镜胆囊切除术，此时手术顺利；若已超过3d且有缓解趋势，在抗炎治疗后再择期手术；若已超过3d且有加重趋势的，仍需手术，但应告知患者及家属手术风险及中转开腹可能，或直接行开腹胆囊切除术。现在国内大多数学者也是将有胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的时间规定在72h以内[4,5]。Catani M对163例急性胆囊炎患者进行了分析，发现腹腔镜胆囊切除术时间与发病后的就诊时间成线性关系，平均就诊时间为57h，手术时间为63.9min，术后住院时间平均3.2d，并发症发生率1.22%，但就诊时间超过60h可明显增加手术时间及手术并发症[6]。手术时机的选择并不绝对，也发现72h内即处理困难的2例，而超过72h的患者，经抗炎、改善循环后也成功施行14例。

3.2 腹腔引流管放置

我们认为胆囊颈结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术后可常规放置腹腔引流管。将腹腔引流管修剪整齐、长度合适后，放于温氏孔，从肋缘下孔出腹腔，不必缝合固定，术后通过引流液颜色、量判断拔管时间，若仅为淡红色、少于20mL的引流液时，可拔出引流管，拔管时间为1～3d。从我们的经验，常规放置腹腔引流管并不会发生感染及延迟术后恢复时间，但有利于术后观察胆漏、出血、感染等情况。

3.3 术中胆道造影或探查

在对胆囊颈结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术时，采用“一吸、二挤、三切、四缝”四步法处理，结石靠近胆总管、且结石较小、较多，可能会落入胆总管，造成胆总管梗阻，我们先在靠近胆总管处用7号手术线悬吊，可减少继发性胆总管结石发生。当我们怀疑有结石落入胆总管时，建议积极行术中胆道造影或胆道镜检查，若有结石即刻用胆道镜取出或开腹行胆道探查并取出，不可存在侥幸心理。

3.4 腹腔镜胆囊大部切除术

腹腔镜胆囊大部切除术适应证应严格掌握，不作为常规或规范性手术，仅用于粘连水肿严重，胆囊床纤维化，萎缩性胆囊炎，胆囊深嵌于胆囊床内，胆囊三角瘢痕性粘连、强行解剖可能损伤肝外胆管等情况[7]。钟立明等认为腹腔镜胆囊大部切除术可去除结石和胆囊前壁，达到一次根治目的，符合微创要求，效果确切[8]。Singhal等[9]亦发现腹腔镜胆囊大部切除术用于比较困难的胆囊炎可减少中转开腹病例，取得良好的效果，其术式包括Hartmann袋残端环形缝合，Hartmann袋残端腔内缝合及通过荷包缝合开放的Hartmann袋残端三种。反复胆囊炎致Calot三角及胆囊后壁瘢痕组织增生，或呈冷冻样改变，解剖胆囊管、胆囊动脉和切除胆囊后壁极为困难，一般中转开腹胆囊切除，避免严重并发症发生。竺杨文等通过急诊腹腔镜胆囊大部切除完成此类手术共74例，71例手术成功，未发生严重并发症[10]。我们在对5位患者行腹腔镜胆囊大部切除术时，首先在胆囊底少血供区行开窗，吸引器迅速伸入胆囊破口，吸尽胆汁，可避免胆汁流入腹腔，同时取出结石，之后切除胆囊大部，仅留胆囊床难以切除部分，用电钩地毯式烧灼胆囊床，保证去除残余胆囊黏膜，随访2～4年尚未发现术后胆漏、逐渐形成小胆囊致结石复发等问题。虽然如此，我们仍把腹腔镜胆囊大部切除术作为一种退而求其次的方法，尽量完整切除胆囊。

3.5 胆囊颈结石嵌顿所致特殊情况处理

既往腹部手术史、胆囊颈结石嵌顿所致急性坏疽型胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对或绝对禁忌证。近来有作者对既往有腹部手术史的667例患者进行分析[11]，他们包括上腹部、下腹部及上下腹部混合手术切口的患者，在腹腔镜胆囊切除术中，转为开腹胆囊切除术的分别为27.27%，2.82%和25%，仅5例发生胆道、血管、肠道等损伤，目前对既往有下腹部手术切口的患者完全可施行腹腔镜胆囊切除术。我们也对9例既往有阑尾炎手术史的患者施行了腹腔镜胆囊切除术，其中5例为慢性胆囊炎合并胆囊颈部结石嵌顿，术野粘连较重，手术较困难，有1例中转开腹，余四例经小心、耐心分离，术者与助手密切配合实现手术，但手术平均时间为122min，明显延长；另4例为急性胆囊炎发作，粘连尚不重，成功手术，平均手术时间66min，与整体平均手术时间无明显差异。我们认为既往有右下腹手术史的患者，施行腹腔镜胆囊切除术是可行的，但对有上腹部手术史的患者，我们尚无经验，还需以后的探索。有学者报道[12]，急性坏疽性胆囊炎也可运用腹腔镜胆囊大部切除术处理，可作为困难情况下，确认无法安全施行标准LC时的一种选择术式。对LC术中发现胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘的患者，我们认为仍可行LC。本组即有1例患者尝试性运用，取得了成功。另外也有学者报道了少数胆肠瘘行腹腔镜术修复的病例，通过腹腔镜切除胆囊同时体内缝合瘘口，或内镜下吻合器缝合，无术后并发症发生[13-15]。但这方面的经验尚不足，需进一步探索，从而扩展腹腔镜的适应证。

3.6 关于中转开腹

有学者认为，LC术中发现已形成无间隙致密粘连、完全无法分辨Calot三角，胆囊壁脆且无弹性，及时中转开腹对减少并发症至关重要[16]。LC的中转开腹并不意味LC的失败，而是保证患者安全和提高手术质量所必须的。手术者应克服一味的追求高LC成功率，应根据病情和术中具体解剖情况及时掌握中转开腹手术的标准[17]。我们对8例患者果断的采取了中转开腹胆囊切除术，其中2例发生了胆总管损伤，开腹后胆囊切除同时修复胆总管，置T管引流，避免了胆漏及胆源性腹膜炎的发生；1例出血难以止血的患者，开腹后确切止血，再行胆囊切除，效果良好；另3例术中发现已出现胆囊坏疽穿孔，2例呈冷冻样改变、尝试分离较为困难，及时转为开腹，未发生并发症。

通过重庆涪陵区中心医院176例胆囊颈部结石嵌顿型胆囊炎行LC术的临床资料及相关文献的复习，我们认为手术时机应越早越好，尽量在72h内，但也并非绝对，尚需进一步探索；术后可常规放置腹腔引流管；对疑有继发性胆总管结石的患者，术中胆道造影或探查是必要的；虽有大量手术说明腹腔镜胆囊大部切除术是有效的，但对胆囊颈部结石嵌顿型胆囊炎我们仍未作为常规或规范性手术；既往腹部手术史、胆囊颈结石嵌顿所致急性坏疽型胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘亦可尝试使用腹腔镜胆囊切除术或大部切除术；在认为确实必要时，及时、果断中转开腹对减少并发症至关重要。

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