6例大面积脑干出血的显微外科治疗①

吴文霄 邹立君 周传广 王迅

(辽宁省大连市第三人民医院神经外科 辽宁大连 116033)

脑干出血属急危重症,治疗难度大,预后差,死亡率高。国内有医院已行CT导引下立体定向技术治疗脑干出血,效果较好,但该技术需要有特殊的条件和设备,且还存在非直视下穿刺,易损伤某些重要结构,清除血肿不彻底及止血困难等问题。随着手术器械和设备的不断更新、手术技术的日益成熟,开颅显微手术治疗脑干出血的可靠性和成功率均有长足进步。我院于2006～2009年间收治的6例大面积脑干出血,均采取急诊显微手术治疗,效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例,男5例,女1例,年龄31～65岁。既往均有高血压病史,其中2例有脑出血病史。本组病例均为突然发病,头痛、呕吐、肢体瘫,进展迅速,意识障碍不断加深。临床表现：双瞳孔细小、眼球固定、去脑强直、呼吸急迫等。头CT扫描示：脑干水平片状高密度影,6例血肿主体均位于桥脑,面积较大,其中5例破入四脑室,2例偏向左侧并向桥脑小脑臂侵犯,2例血肿波及中脑。血肿量均在10m L左右。发病至手术时间均在6h内。

1.2 手术方式及治疗经过

根据CT扫描血肿主体位置决定手术入路,选择切口。4例取后颅凹正中切口,尽可能切开小脑蚓部,清除四脑室血肿,注意不可损伤四脑室底部,以小号吸引器清除脑干血肿,血肿清除后,血肿腔仍有少量渗血,以小脑棉压迫后,反复冲洗即可止血,活动性出血点可用双极电凝弱电流烧灼,但避免烧灼脑干。2例血肿偏向左侧并向桥小脑臂侵犯,取左侧经桥小脑角枕下乙状窦后入路,显微镜下见桥脑外侧隆起,未见着色,切开桥脑臂少许,向桥脑方向探查,即找到血肿,予以清除,尽量避免直接吸引脑组织,血肿清除后见桥脑侧方的隆起塌陷。全组病例均于脑干切口附近留置硅胶管引流,行脑室持续外引流后为术毕,均早期行气管切开,应用抗炎、抗自由基、止血、脱水、抗血管痉挛及神经营养等治疗。

2 结果

全组6例术后均行呼吸机辅助呼吸,其中1例于术后10d时,家属放弃治疗导致死亡。余5例均在术后2周内自主呼吸逐渐平稳,于30d内意识逐渐恢复,问话能答,但因Ⅴ、Ⅶ神经损害而吐字不清,随访6个月以上,5例病人均生存良好,但遗留Ⅴ、Ⅶ神经损害和不同程度偏瘫。

3 讨论

脑干出血是极为严重的脑出血,其发病率占所有颅内血肿7%～16%。脑干出血因部位特殊、发病急,由于脑出血早期最初几小时血肿呈急性膨胀增大,血肿内的压力急剧增高,并超过颅内压力,使得周围脑组织受挤压性损伤,而产生急性脑水肿。出血量多于5m L的脑干出血病人,75%～80%在几小时至几十小时内死亡。早期采取积极紧急抢救措施,及早迅速解除这种压力,显得尤为重要。否则随着时间的延长,由于血肿及其分解物的产生,导致邻近脑组织的坏死,则对脑干的损害将是不可逆性,并很快引生物中枢神经功能衰竭。本组病例均在发病6h内急诊手术,效果满意。可见,脑干出血,急诊手术探查血肿清除仍有积极抢救价值,根据本组病例总结以下看法：(1)病例选择,年龄在70岁以下;既往无严重心、肺、肾等脏器功能损害者;对于血肿在5m L以下神志清醒常可保守观察。(2)手术切口选择,根据CT扫描,对于血肿主体居中,破入四脑室者多采用后颅凹正中入路;而偏于一侧多采用枕下乙状窦后入路。(3)手术中注意不要损伤四脑室底,准确定位脑干切开区,尽可能不要损伤脑干表面小动脉,否则只能加重脑干缺血。(4)血肿腔不宜大量使用双极电凝灼烧,应多以脑棉压迫盐水反复冲洗止血为主。(5)术后考虑到脑脊液循环障碍,应置脑室体外持续引流,必要时行腰大池持续闭式引流,加速血性脑脊液的排除吸收。

以前受传统的开颅手术技术及器械的限制,脑干出血死亡率居高不下,以致在很长一段时间内,被认为是绝症而放弃治疗,而通过本组病例的分析,随着显微外科手术技术的不断提高和发展,急诊开颅手术对抢救大面积脑干出血病人不失为一种行之有效的方法。

[1]李龄.张光璞.自发性脑干血肿的外科治疗[J].中华神经外科杂志,1999,15(3):269.

[2]Fasano VA,U rciuoli R,Ponzio RM,et al.The effects of new technologies on the surgical management of brain stem tumors[J].Surgi Neuro,1986,25(3):219.

[3]刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1994,10(2):159.

[4]魏向东.丘脑出血80例临床与CT分析[J].陕西医学杂志,1997,26(1):29.