86例非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合与体会

申利敏 武喜红 尹慧捷

(河南省安阳地区医院手术室 河南 安阳 455000)

冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病、改善心肌供血的有效方法。传统的冠脉搭桥手术是在体外循环(即人工心肺机)辅助下进行,非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)是外科医生在心脏跳动、无体外循环支持的情况下对心脏施行的手术。随着心外科技术的日益成熟,与传统体外循环(CPB)相比,具有缩短手术时间,避免了体外循环所带来的肺、脑、肾和血液的损害,心脏的缺血和再灌注损伤较轻,减少术后并发症和用血量,缩短了住院时间、减少了医疗费用[2]等诸多优点。自2005年4月至2008年6月我院共施行OPCABG86例,均获成功。现总结手术配合体会,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例患者中,男52例,女34例,年龄41～72岁,平均53岁。全组患者心绞痛分级,2级者12例,其余均在3～4级。术前均行冠状动脉造影,显示二支病变27例,三支以上病变59例。左室射血分数(LVEF)在30%～60%78例,30以下8例,平均搭桥3～4根。

1.2 手术方法

本组均采用气管内插管,静吸复合麻醉,做体外循环术前准备。同时取大隐静脉及左乳内动脉作为桥血管。分两组进行,一组常规开胸,正中切口,纵劈胸骨,显露纵隔。使用乳内牵开器牵开胸骨,游离左乳内动脉(LIMA),肝素化(1mg/kg),切断远端,血管夹钳夹;另一组取大隐静脉,切取足够长的大隐静脉,远端用橄榄针插入结孔做好标记,保证大隐静脉足够使用后及时缝合下肢并给予加压包孔,防止出血。打开心包,充分显露心脏,探查心脏决定吻合部位。先行LIMA和前降支(LAD)的吻合,随后搭静脉桥,本组均采用先吻合血管远端,再吻合近端;排气后,开放升主动脉,心电图无缺血改变。检查各血管桥无扭曲,吻合口无漏血,彻底止血,放置引流管,关胸。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 术前ld参与病历讨论,熟悉病史,明确手术方式、方案及配合要点,掌握患者情况。向患者介绍手术室的环境、手术时间、手术的目的、进入手术室后的注意点及手术成功的病例,以此来减轻患者的不良心理。

2.1.2 用物准备 常规体外器械、搭桥器械、乳内牵开器、CTX拉钩、CO2吹管、CTX各种型、心脏稳定器、血液回收装罩(Cell Saver)、钝针橡皮缝线、主动脉侧壁钳、主动脉打孔器、Prolene缝线(6/0、7/0)、生物胶、胸腔引流管、若干针筒及肝素罂粟碱等。

2.1.3 药物准备 配制保养液:生理盐水60mL＋罂粟碱60mg,用于乳内动脉冲洗;生理盐水200mL＋肝素0.2mL,用于浸泡大隐静脉。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)建立动静脉通路。患者进入手术室后,取平卧位,用16号套管针建立上肢静脉通路(避开桡动脉穿刺部位)。气管插管后协助麻醉医师行桡动脉穿刺直接监测动脉压,颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管监测中心静脉压连接平衡盐液。留置folleys导尿管,安置体位,将软枕垫于肩背部,以抬高胸骨上凹,利于心脏术野的暴露。与器械护士共同清点器械、纱布、缝针及术中所需物品并及时记录。(2)术中严密观察生命体征变化。遵医嘱检查输液及治疗用药,保证各仪器运行良好、安全,特别控制好吸收型心脏固定器吸引器压力在-400mmHg以下,吹雾器中CO2流量(2～5)L/min。术中密切关注输液的速度和量、尿的速度和量、动脉血气分析数值等,维持血流动力学的稳定。预防低温诱发室颤[2],控制病人体温在36℃以上,室温在24℃左右,静脉输液和冲洗液加温36℃左右,使病人保暖至术终。

2.2.2 器械护士配合 (1)取大隐静脉的手术配合：内踝切口,递23号刀切开下肢内踝前方皮肤,剪开皮下脂肪,电凝止血,依次向上渐延切口。剪开附在静脉壁上的结缔组织,游离静脉,遇到小分支用蚊式钳钳夹,1号丝线结扎。在游离出的静脉达到所需长度后,近端递血管夹夹住后并剪断,远端用16号秃头针固定结扎,注入肝素水(0.9NaCl200mL＋肝素0.2mL),使其逐渐充盈。检查管腔,若有渗漏,则以7-0 prolene线缝扎或钛夹钳夹后,置于肝素盐水中浸泡备用。彻底止血,用3/ODexon线缝合皮下,4/ODexon线缝合皮肤,最后以弹力绷带加压包扎[3]。(2)取左乳内动脉的手术配合:开胸后以乳内动脉牵开器充分暴露患者左侧胸壁,手术床稍偏向左侧。将胸膜反折向左推开胸膜,显露左侧乳内动脉,递无损伤镊,长电刀头游离乳内动脉,较小分支以电凝止血,较大分支以钛夹止血。乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下形成一条状血管蒂,切断前全身肝素化,递弯钳,7号线结扎远端并切断。用血管夹夹住乳内动脉断端,血管内注入肝素液以防血栓。取下的乳内动脉以罂粟碱60mg加生理盐水60mL注洗,以防血管痉挛,并以罂粟碱纱布包裹备用。(3)血管桥吻合的配合:①左乳内动脉与前降支吻合:调整体位,用CTS开胸器显露心脏,用冠状动脉固定器固定搭桥处冠状动脉周围的心肌,递小圆刀划开心外膜及心表脂肪,必要时递脂肪牵开器牵开,显露前降支。先吻合乳内动脉桥,用钝针橡皮缝线暂时阻断冠状动脉近远端,用无损伤镊、递冠脉刀挑开冠状动脉前壁,递potts剪刀延长切口)用与动脉型号相符的探子探查动脉腔,递显微镊及针持,7/0 Prolene线连续行端侧吻合。②大隐静脉与冠状动脉远端的吻合,吻合方法同左乳内动脉-前降支吻合,左室侧壁及下壁血管吻合时取头低足高位,心包腔内垫纱布,以帮助显露血管。③大隐静脉与升主动脉吻合:用剪刀游离主动脉外膜,递镊子将主动脉壁提起,用侧壁钳阻断部分主动脉,递尖刀在主动脉壁上做一切口,用4.0～4.5mm打孔器在升主动脉壁上打孔。测量血管长度,按测量好的位置切断桥血管,用6/0 Prolene线吻合其与升主动脉近心端。吻合完毕,备好27号的注射针头在移植的血管上刺孔排气用。待主刀医生检查吻合口无渗漏,桥血管通畅,心率、血压平稳后,用鱼精蛋白中和体内肝素,彻底止血,根据需要放置胸腔、纵隔及心包引流管,清点器械、纱布无误后逐层关闭胸腔切口。

2.3 术后护理

及时做好患者入重症监护病房(ICU)前的准备工作,检查监测设备是否在正常工作状态,引流管及动静脉置管是否通畅,确保患者安全地离开手术室。手术室护士必须和麻醉医生共同护送患者至ICU,并与ICU护士做好交接班工作,详细介绍手术过程中患者的生命体征、出血量、尿量、补液量等。

3 结果

经术前精心准备,术中严密配合、协作,该86例病人手术效果好,手术死亡率为零,手术时间140～225min,平均165min,ICU呼吸机辅助时间在6～10h。其中,有39例患者未输血,术后无2次开胸止血。平均术后ICU监护时间1.5d。术后早期有15例患者出现心律失常,经对症治疗后均得到控制。所有患者术后心绞痛症状均消失,2～4d均能离床活动,平均住院天数为2周。

4 讨论

由于非体外循环下冠状动脉搭桥术是在持续跳动的心脏上进行,操作难度大,要求手术室护士必须具备扎实的专业理论,技术精良,责任心强。器械护士应熟练掌握手术专用器械的性能、用途及使用方法,熟悉解剖和吻合时的操作程序;巡回护士应熟练掌握常用抢救药物作用、用法及抢救仪器的使用,术中密切关注手术进展,并备齐急救物品、药物,随时协助医生建立体外循环[4]。

随着手术技术的进步和器械的改进,OPCABG以其出血少、用药少、并发症少,大大减少了手术对患者的损害,缩短了患者的恢复时间[5],减少了住院的费用,其适应症几乎涵盖了任何部位的冠状血管病变等方面的优势,而被越来越多的外科医生所接受。OPCABG将拥有广阔的应用前景。

[1]张昆.非体外循环冠状动脉旁路移植术的配合[J].中华护理杂志,2001,36(9):708～709.

[2]韦群梅,张立芳,旷鹰.非体外循环下冠状动脉搭桥术配合体会[J].护士进修杂志,2003,18(11):1015.

[3]高长青,李伯君,肖苍松,等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较[J].中华心胸血管外科学杂志,2002,18(3):150～151.

[4]赵强.微创冠状动脉搭桥术历史、现状和前景[J].现代心血管外科,2001(3):8.

[5]Yokoyama T,Baumgarmer FJ,Gheissari A,et a1.Off-pump versus on-pump bypass in high2Risk subgroups[J].Ann Thorac Surg,2000,70:1546～1550.