关于急性脑血管病致心脏损害的讨论

乔波

(吉林省梅河口市友谊医院内科 吉林梅河口 135000)

急性脑血管病可致心脏损害。早在1937年由Dozzi首先报告了急性脑血管病可出现心功能障碍［1］,此后引起了了诸多临床工作者的关注,并进行了大量临床研究与动物实验。在不同时期、不同文献及不同作者中,曾用过脑心综合征、脑心反应综合征[2]、脑内脏综合征[1,3]、心脑卒中综合征,但较多作者习惯称之为脑心综合征。然而,现仍无权威性统一命名,且对其临床意义的研究尚不够深入。笔者对国内近10年的神经、精神科有关文献进行了复习,就有关问题综合讨论如下。

1 急性脑血管病致心脏损害的发病机理

由于脑部急性病变,脑组织损伤,周围区水肿,颅内压增高,致植物神经调节功能紊乱;也由于下丘脑-网状结构和相关的垂体-肾上腺系统障碍而导致神经、体液调节功能紊乱,引起心血管痉挛,影响心肌血供,致心肌缺血、损伤,使心肌复极化发生改变,心电图可有T波、ST段改变,甚至由于心肌坏死,心电图有心肌梗死的改变;亦可引起不同程度的起搏、传导系统的功能改变而诱发各类心律失常,甚至还可发生心力衰竭。近10年来人们亦注意到急性脑血管病发作时,可引起全身血管内皮的激惹,使其合成与分泌生物活性极强的物质,参与急性脑血管病的发病过程。有关文献报道,脑梗死患者在发病4周内血浆内皮素(ET)含量明显高于对照组(P＜0.05)［4］,内皮素是缩血管作用最强的生物肽。当局部血管受损时,可使全身血管内皮细胞释放ET量明显增加。脑缺血时影响下丘脑,使加压素、肾上腺素分泌量增加,而肾上腺素能促进内皮素合成与分泌,使其量增加,缩血管作用更进一步增强,进而使相关脏器与组织缺血、损伤更加严重,心肌损害更加明显,甚至发生心肌坏死或心功不全。实验也证明,缺血会加重脂质过氧化,代谢过程中产生更多更好的自由基,加重相关缺血脏器、组织、血管内皮的损害及其功能障碍,加速病理经过。亦有研究,由于3、4磷酸肌醇脂能促进细胞外钙内流,造成心肌细胞的钙超载,更加重心肌形态与功能的损害,进而引发了在急性脑血管病基础上的心脏形态与心功能损害为主的一系列临床表现。总之,急性脑血管病致心脏损害的发病过程是一个多参与的复杂的病理生理过程。

2 急性脑血管病致心脏损害的临床表现

除了急性脑血管病的临床表现外,尚表现有心脏形态与功能受损的症状、体征、心电活动异常或伴心肌酶的升高等。急性脑血管病者,多有不同程度的意识及感觉障碍,所以相关的临床症状及体征反映多不确切,需认真观察,否则易被漏诊。一旦发生心功能不全,患者多表现烦躁不安、呼吸急促、皮肤及粘膜发绀、多汗甚至潮冷、咳泡沫样痰、心肺听诊心率增快、节律不齐、奔马律、交替脉及双肺湿罗音、血压增高或降低等。心电监测常见ST段、T波异常及心律失常。有作者统计脑梗死有上述改变占96.37%。以ST-T改变、短阵房速、室性早搏或窦性心动过缓多见。有记载心肌梗死占1.76%,亦有作者指出脑梗死致心肌梗死约为5.88%,较脑出血2.46%为高,差异显著[3]。可能由于脑梗死者冠状动脉同时受累较多有关。有人还指出发生心肌梗死者,多为小灶心肌梗死,心电图多以ST-T改变及心律失常多见,ST段抬高、压低或仅有R波变小,ST改变持续较久,T波可呈规律性演变,称为无Q波性心肌梗死,临床上常伴心功不全或心肌酶升高。此点与笔者观察到的情况相同。国外学者发现,此类心肌梗死多为多支冠状动脉病变,且有反复发生的倾向,如不系统监测心电图、心肌酶并结合临床很容易漏诊及误诊。此与笔者观点一致。国内胥氏研究急性脑血管病200例心电图与酶学变化,发现在65例中有22例CK增高,占33.8%,LDH增高者63例,占49%,说明急性脑血管病者不仅可引起心肌缺血损伤的心电图改变,还可引起相应的酶学改变,这可能与相当程度的心肌损伤或发生心肌坏死有关。笔者认为:上述变化对判断心肌损伤的程度提供了重要依据,对指导临床采取相应诊疗措施具有重要意义。

3 诊断与治疗

诸多文献认为,急性脑血管病致心脏损害的临床表现多不明显,主要依靠病史、心肌酶及心电图等辅助检查予以诊断。关于这方面的治疗在所查阅到的文献中较少讨论,仅概括提及可降低颅内压,交感神经紧张度增高者可选用β-受体阻滞剂,迷走神经紧张度增高者可选用阿托品,室性快速性心律失常者可选用利多卡因。笔者认为急性脑血管病引起心脏损害程度不同,对心电活动、心功能的影响不同,重者会严重干扰急性脑血管病治疗的顺利进行,进而影响预后,增加病死率,因此临床上对其治疗的研究应更加深入。需研究如何早期发现、早期采取有效治疗措施,保证急性脑血管病治疗的顺利进行,这对降低致残率、病死率具有重要意义。

[1]刘丽坤,黄益兴.急性脑血管病与脑心反应[J].脑与神经疾病杂志,1996,4(4):229.

[2]司志国.急性脑血管病24h动态心电图观察[J].中华神经精神科杂志,1998,21(26):346.

[3]沈琳,王慧洁.急性脑卒中患者动态心电图分析[J］.卒中与神经疾病,2001,8(6):376.

[4]薛慎武,张兆岩.老年性急性脑梗死血浆中不同ET水平与心电图异常关系[J].脑与神经病学杂志,1993,5(1):47.