125I放射性粒子术中植入治疗晚期胰腺癌围手术期护理

蔡守平 吉冬丽

(南通大学附属肿瘤医院肝胆科,南通市肿瘤医院肝胆科 江苏 南通 226361)

125I放射性粒子术中植入治疗晚期胰腺癌围手术期护理

蔡守平 吉冬丽

(南通大学附属肿瘤医院肝胆科,南通市肿瘤医院肝胆科 江苏 南通 226361)

介绍对施行姑息性手术的胰腺癌病人术中同时行125I粒子永久性组织间植入,进行内放射治疗的护理体会。

125I粒子 胰腺癌 护理

放射性粒子植入是将放射性粒子源在手术过程中直接植入到肿瘤组织内或肿瘤周围,通过放射性核素持续释放射线达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的。据报道[1],125I粒子植入对不可切除的胰腺癌具有确定疗效,不仅可以明显延长患者生存期,提高生活质量,而且对胰腺癌引起的疼痛有明显的缓解效果。我院自2008年3月至2009年10月对9例施行姑息性手术的胰腺癌病人术中同时行125I粒子永久性组织间植入,进行内放射治疗,疗效明显,现将护理体会作如下小结。

1 临床资料

1.1 一般资料

9例胰腺癌患者均为未能根治性切除患者,其中胰头癌5例,胰体尾癌4例。男性4例,女性5例,年龄43～81岁,中位年龄60.55岁。

1.2 放射源的选择

选用美国欣科公司生产的125I粒子作为放射源。放射性粒子为长4.5mm,直径0.8mm,内有3.0mm×0.5mm银柱吸附125I的圆柱柱状钛合金封装体。125I粒子平均能量27～35KeV,半衰期59.6d,半价层为0.025mm铅。组织穿透能力1.7cm,初始剂量率7cGy/hr。单个粒子活性0.63～0.81mCi。粒子出厂前经检漏实验,活度测量后,合格者按A型包装寄至医院。其特点是半衰期较长,应用方便,能量较低,易于防护,植人后不易产生过热点而避免损伤主要脏器。

1.3 粒子置入数量及部位

植入粒子前,根据患者CT图像,应用计算机立体TPS系统进行治疗计划设计。根据肿瘤靶体积3个互相垂直的直径,计算出肿瘤匹配周缘剂量, 即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布,由此确定植入肿瘤的导针位置,方向及植入粒子的数目。粒子植入采用模板法或缝扎法,术中根据术前制定的治疗计划,在直视下经粒子植入枪和专用施源器植入。全组患者于植入手术次日,常规拍摄治疗部位X线平片,核对植入粒子数目。9例患者共植入125I粒子287枚,最少18枚,最多47枚,平均31.88枚。

2 术前护理

2.1 病人准备

按胰腺癌手术前护理常规做好术前准备工作,重点做好患者心理护理。讲解胰腺癌手术相关知识,介绍术中粒子植入的目的、疗效及术后防护相关知识。介绍医生诊疗技术,护士的护理水平,以及我科以往治疗的经验与成果,让患者对治疗的软硬件充满信心。 耐心回答患者提出的有关问题,尽量提供较多有益于治疗的信息,如饮食、休息、锻炼、注意事项等,使患者及家属对治疗做到心中有数,可有效的缓解心理紧张。本组有2例患者心理压力大,经过管床护士的有效沟通,减轻了心理压力,积极地配合治疗,效果满意。

2.2 器械准备

器械常规消毒,125I粒子先高压灭菌,使用时用75%酒精浸泡30min。

2.3 防护物品的准备

放射防护检测可防护99.9%的防射线,粒子植入系统经高压灭菌消毒。

3 术中配合

3.1 术中配合方法

巡回护士建立静脉通路、摆放体位,并确保机器与插头的正常接驳及操作,严密观察心电监护,确保术中安全。手术护士配合手术医生将已消毒的粒子移入旋转植入器,用植入针经转盘上的小孔将粒子推入针管远端直达肿瘤组织,后退针管1cm,再同法植入第2粒,如此重复,在肿瘤组织内,粒子之间间隔1cm左右,植入针拔离肿瘤时,注意出针伤口有无出血,若有出血即按压3～5min。种植完毕于肿瘤下缘放置胶管引流,缝合关闭切口。粒子种植过程中及完成后注意清点粒子数目,严防粒子丢失和泄漏,以免引起放射性污染。

3.2 术中防护方法

手术医生和器械护士术中均穿铅衣,近距离操作者戴铅手套。控制人员出入及数量,禁止参观手术。植入时医生与放射源距离约为30cm,操作中轻柔准确,避免损坏粒子外壳致放射泄漏。器械护士在接取植入针时禁止徒手,采用血管钳夹取。按照放射防护原则[2]:时间防护、距离防护、屏蔽防护。我们的护理人员经过专门放射培训, 注意提高操作水平和熟练程度,尽量缩短接触放射线时间,减少受照剂量。开瓶及分装源时穿铅衣,戴铅手套,防护眼镜操作,并用长镊子夹取,术后要用辐射测量仪检查手术操作周围是否有放射性粒子遗留,防止放射源丢失。放射性粒子尽量一次性使用完,如遇特殊情况,一次未用完, 要与主管人员交接好剩余粒子的数量并登记, 医护技三方人员核对签名后交专管人员放入特定位置保管。

4 术后护理

4.1 常规护理

术后将患者置入监护室,常规心电监护,动态血压监测BP、P、HR、SaO2及心电图的变化。观察碘籽植入后情况:观察患者神志、瞳孔、四肢活动、末梢血液循环的变化,以便及时发现碘“籽”脱落游走致肢体及脑栓塞等并发症。测体温q4h,并告知患者碘籽植入后局部出现热烘感及1周左右的低热属正常反应,经消炎痛纳肛等对症处理后,症状即消失;术后第2天,常规床边摄X线片,以确定碘籽的位置是否正常。继续做好心理护理,缓解患者及其家属紧张情绪。

4.2 放射防护

放射防护的目的在于最大限度地减少不必要的放射性辐射。通过采取增加距离、缩短接触时间及简易屏蔽防护的方法减少辐射剂量。

4.2.1 距离防护 进行125I放射性粒子植入治疗的患者住单一病房内或集中在同一病室统一管理,病室内病床与病床之间应相隔1m以上,保持病室通风,空气清新。护理人员为患者进行护理时尽可能与患者保持约1m以上的距离,为患者留置PICC管或颈内静脉导管留置行静脉输液。陪护家属与患者距离1m以上,孕妇、儿童与患者保持2m以上距离。

4.2.2 屏蔽防护 护理人员需要近距离护理操作时,戴铅制防护围裙、防护颈围、防护眼镜;或采用自制铅防护小中单,遮盖住患者的粒子植入部位。

4.2.3 时间防护 对护理人员进行护理操作及放射防护知识培训,提高操作的技术水平和熟练程度,在保证完成护理工作的前提下,尽可能减少与放射源接触的时间。限制患者家属的探访时间。

4.3 并发症的预防与护理

粒子植入的并发症为胰瘘、胃肠出血、感染、粒子移位和肺栓塞,其中胰瘘是最常见的并发症[3]。为了避免粒子植入术后发生胰瘘,应在术中仔细操作,动作轻柔,注意无菌技术;穿刺时要避开血管及胰管,如遇出血则略改变穿刺方向,按压出血点止血;植入的粒子距胰腺表面要超过0.15cm以上;做好创口处理,用大网膜覆盖;将双套管置于胰腺下缘,腹壁戳孔引出。术后注意监测生命体征,检查腹部外科体征及密切观察病情变化,是早期发现并发症的有效措施。本组病例发生胃肠道反应6例,经对症处理后好转,发生胰瘘1例,经过反复换药后局部瘘口愈合,但延迟15d出院。

5 讨论

由于125 I为放射性物质,所有工作流程均应遵循我国《放射卫生防护基本标准》及有关放射物管理法规。

5.1 患者放射防护

125 I放射距离短,距被植入患者1m之内有放射线,应将患者隔离于单间病房,保持室内空气流动,清新洁净,温湿度适宜,尽量减少较热空气与散在射线结合污染环境。所用放射源为全封闭,与患者体液无沟通,故其排泄物及分泌物等均无放射污染,无须特殊处理[4]。告知家属尽量避免与患者密切接触,限制探视时间及人员,孕妇及未成年儿童不得探视,植入术后2周内探视者与患者维持2m距离。

5.2 医护人员放射防护

手术过程中尽可能缩短手术时间。因此,护士在准备物品时要齐全,摆放要合理以便快速的供应手术需要,在保持工作质量的前提下,派经验丰富、受过专业训练的护士进行集中治疗与护理,以减少与放射线接触的时间。医护人员需近距离操作时尽量站在粒子植入的对侧,必要时使用铅制防护围裙与屏罩,参与手术的护士还要不断学习粒子植入知识,加强防护意识。

5.3 康复指导

(1)因125 I放射粒子的半衰期为50～60d,放射性活度半年后消失。故粒子植入后半年内,家属及探视者需采取防护措施,与配偶宜分床睡,孕妇及儿童不得与患者同住一个房间,并避免近距离接触。(2)嘱患者出院后定期检查,以确定粒子的位置及数量,如在口鼻腔分泌物、大便内发现粒子,用镊子夹起放入带盖铅罐中,立即送交医护人员,不可随意丢放。(3)注意保持良好的心态,以清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为主。尽量不要让患者外出活动。

[1]赵维勇,王洪芬,张丽伟,等.彩超导航下放射性粒子植入术治疗胰腺癌疗效观察[J].医学影像学杂志,2007,17(6):570～573.

[2]杜志航,袁林秀.浅谈临床核医学的放射防护[J].中外健康文摘,2009,6(25):12～13.

[3]吴汉青,吴河水,杨智勇,等.125 I粒子植入在胰腺恶性肿瘤治疗中的疗效分析[J].世界华人消化杂志,2009,17(28):2951～2954.

[4]车美华,宋志平,夏林,等.125Ⅰ粒子植入组织间放射治疗恶性肿瘤的手术配合[J].中华护理杂志,2002,37(12):901～902.

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2010-05-11