药物洗脱支架置入治疗冠心病的护理

黄爱崧

广东省广州花都人民医院（510800）

冠状动脉介入治疗是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法。它能迅速增加冠状动脉循环血量，从而缓解心绞痛，使梗死的冠状血管获得更早和更完全的再通，提高了冠心病患者的生活质量，减少了急性心肌梗死的病死率。随着心血管医学与影像学的迅猛发展，冠状动脉内支架置入术已成为心内科治疗冠心病伴动脉狭窄的主要方法。近年来，药物洗脱支架的应用，很大程度上降低了支架内再狭窄的发生率。据调查，已从经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）时代的30%～50%降低到5%～8%[1]。广东省广州花都人民医院2006年12月至2008年12月共对175例冠状动脉狭窄的患者进行了药物洗脱支架置入术，现将如何评估及预防术后并发症，报道如下。

1 临床资料

本组患者175例，年龄32～87岁，其中140例患者使用亚雷帕霉素药物洗脱支架，35例患者使用AV普通金属支架。其中1例术后12h心跳骤停死亡，1例术后26h心跳骤停死亡，173 例手术成功，术后随诊6个月生活功能恢复良好。

2 围手术的护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

冠状动脉内支架置入术是一项介入新技术，患者了解较少，对其效果持怀疑态度，有的患者因为治疗费用昂贵而顾虑重重。我们在术前及时与患者及家属沟通，认真听其主诉，尽快稳定他们的情绪，给予心理疏导，介绍冠状动脉介入治疗的新进展。我们在手术前采用书面小册子、口头讲述等方式简要介绍手术方法、手术的安全性与效果、手术前后的注意事项等，并向患者介绍一些治疗成功的例子，鼓励患者与其他接受过同样手术的病友交流，使患者增强信心，主动配合治疗。

2.1.2 术前准备

术前采血查肝肾功能、出凝血时间、血常规、艾滋病毒抗体等，术前1～3d常规使用抗凝、抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷等。做好碘过敏试验，术前1d对入睡困难者适当给予镇静剂，以保证充足睡眠。改变传统的禁食习惯，术前2～3h给适量含糖量高的流质或半流质饮食，防止术中发生低血糖反应。对饮食差或贫血者，适量给予支持，扩容治疗。术前1～3d开始指导患者进行床上排便的练习，预防术后因卧床而发生便秘或尿潴留。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后可立即进食。为预防血容量不足，同时为加速对比剂排出，鼓励多饮水，一般4h内摄入量保持在1000～2000mL。必要时通过静脉补液，保证液体量。按医嘱给予抗生素预防感染。常规心电监护24h以上。

2.2.2 术后常见并发症的预防和处理

2.2.2.1 血管迷走反射

本组有1例患者发生。该患者在拔鞘管压迫止血时，心电监护提示心率40次/min，血压9.00/4.00kPa，恶心、呕吐。立即给予阿托品1mg静脉注射，提升心率，多巴胺3mg静脉注射维持血压。同时快速补充血容量，患者症状迅速缓解恢复正常，心率72次/min，血压13.3/8.00kPa。预防和减轻血管迷走反射：做好心理护理，消除患者紧张，焦虑情绪；穿刺血管和拔鞘管前局部充分麻醉，减轻疼痛刺激；建立静脉通道，补充血容量；拔管备好阿托品、多巴胺和急救设备。心电监护下拔管，严密监测心率、血压变化，同时注意观察患者的面色及表情变化。

2.2.2.2 出血

手术对血管完整性的破坏和较强的抗凝治疗是出血的诱因，尤其新近反复多次接受穿刺的血管更容易发生。因此，术后24h内医务人员操作时动作要轻柔，尽量避免重复穿刺。对经股动脉穿刺者，术后的正确卧位是预防出血的主要措施之一，必须在充分的加压包扎的基础上卧床24h以上。指导患者采取正确的卧位，如避免髋关节自由弯曲等动作。另外，术后应激性溃疡胃出血也不容忽视，对急性心机梗死患者出现呕吐咖啡色胃内容物者，排黑色大便，应考虑应激性溃疡的发生。术前及术后给予预防性口服药或静脉使用护胃药，减少该并发症的发生。除显性出血外，少见有腹膜后血肿，容易被人忽视，若患者出现术后腰背痛伴严重低血压等，要考虑该并发症的可能，应报告医师处理。

2.2.2.3 血肿

血肿是介入治疗最常见的并发症，动脉穿刺点过高和肥胖患者在压迫止血过程中，易发生血肿。由于围术期使用抗凝药物，老年患者及凝血机制差的患者，应适当延长压迫时间，解除压迫止血后嘱患者一周内避免负重，过度屏气，用力排便和剧烈活动，预防穿刺点出血和血肿，防止出现假性动脉瘤[2]。临床表现主要为穿刺部位波动性肿块，局部疼痛明显。一旦发生，指导患者增加卧床时间，并通知医师采取局部持续压迫止血。若效果不理想，可以在抽出积血后局部注射凝血酶，促进血管创伤处愈合。

2.2.2.4 严重心律失常

本组有2例患者在手术后出现室速、室颤，经电复律后转为窦性心律。有2例患者出现频发性早搏，经静脉注射利多卡因后得到控制，因此术中及术后严密的心电监护，密切观察心律，心率的变化，以便及时发现异常，及时处理。

2.2.2.5 对比剂肾病

本组有1例患者在手术前因急性心肌梗死致较长时间休克和患有糖尿病。经血液透析后血清肌酐恢复正常。充分的水化方法是预防并发症的有效手段。造影术前给予生理盐水500mL静脉滴注，避免术前体液不足，术后鼓励并督促大量饮水。4h内摄入量保持在1000～2000mL，以增加尿量，促进对比剂排出，减轻肾脏毒性。术后细致的病情观察准确记录尿量是早期发现的关键。

3 出院指导及随诊

出院后可恢复一般日常生活，坚持服用抗血小板药物，定期监测血常规及出凝血时间，指导患者观察出血征象。术后建立患者病历档案，详细记录一般资料和联系方式。出院1个月内每周回访一次，回访内容包括患者恢复情况、有无并发症、对服药的依从性等。做好冠心病介入治疗患者的健康教育，鼓励患者低盐低脂饮食控制体质量，提倡有氧运动，戒烟限酒，改变不良生活方式。

4 小 结

通过175例冠状动脉介入治疗患者术中及术后的全程监护，对可能发生的严重并发症的有效评估，以及实施相应的预见性护理，可以有效减少某些并发症的发生，消除或减轻并发症的危害。同时，配合正确的健康教育，使患者得以早日康复。

[1]杨茹.冠状动脉介入性治疗老年冠心病的护理[J].蚌埠医学院报,2005,30(1):80.

[2]Aksoy M,Becquemin JP,Desgranges P,et al.The safety and efficacy of angioseal in the rapeutic endovascular interventionsl[J].Eur J Vase of Endovasc Surg,2006,32(1):90-93.