老年人无痛性溃疡诊治

田莉娜

黑龙江省密山市兴凯湖农场医院（158325）

由于无痛性溃疡的疼痛症状不明显，使得患者患病后容易被误诊，甚至有时病情已经加重而患者却全然不知。如有些老年人直到溃疡病发生出血、穿孔或癌变时才诊断清楚，而此时病情已经非常严重。因此，对于出现上腹不适、恶心、反酸、嗳气、便血等症状的老年人，不要盲目按消化不良等疾病治疗。

1 发病机制

老年患者多见，40岁以下患者仅占10.53%，而60 岁以上的老年患者占一半以上，说明老年患者多见，与萧树东、于皆平等报道相符，且伴有其他系统疾病的发病率高。分析原因：①老年人胃肠道平滑肌张力降低，发生溃疡病后不易引起胃肠痉挛，因而出现疼痛的概率减少。加之老年人胃酸分泌功能减低，对溃疡面的刺激减轻，因而患病后不容易表现出疼痛。再有随着年龄的增长疼痛阈降低，某些老年人对疼痛的敏感性较差，也是他们感觉不到疼痛的原因之一。③有其他系统疾病的老年患者同时合并溃疡病时，其他系统疾病症状相对较重，掩盖了溃疡病疼痛症状。③一些老年患者平时经常服用解热镇痛药物或糖皮质激素类药物，由于上述药物能够对疼痛产生抑制作用，因此这些患者不易感觉到疼痛。④随着年龄的增长，幽门螺杆菌的感染率增加，溃疡的发病率增加。

有文献报道，溃疡面积在2.0cm以下者占无痛性溃疡的84.1%。在消化性溃疡中，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，国内文献报道，二者之比为1.5～5.6∶1。说明无痛性溃疡胃溃疡的发病率上升，而十二指肠溃疡发病率下降。这是由于老年胃黏膜防御能力减弱，黏膜血运较差，伴随疾病较多，导致溃疡的因素如吸烟、长期服用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素、幽门螺杆菌感染等增加的缘故。

2 诊 断

2.1 胃、十二指肠溃疡是临床常见病，其典型的临床表现是患者会出现慢性节律性上腹部疼痛。然而，大量临床资料表明，并非所有的溃疡病患者都会出现节律性上腹部疼痛，有大约1/3的患者疼痛表现会很轻微，这种情况更多见于老年人。

原来，溃疡病引起疼痛的机制比较复杂，患者对疼痛的反应也不尽相同。某些老年人对疼痛的敏感性较差，是他们患有溃疡病却感觉不到疼痛的原因之一。

其次，一些老年患者平时经常服用解热镇痛药物或糖皮质激素类药物，由于上述药物能够对疼痛产生抑制作用，因此这些患者如果再患有溃疡病则不易感觉到疼痛。

再有，老年人胃肠道平滑肌张力降低，发生溃疡病后不易引起胃肠痉挛，因而出现疼痛的概率减少。加之老年人胃酸分泌功能减低，对溃疡面的刺激减轻，也使得他们患有溃疡病后不容易表现出疼痛。

此外，如果老年人在患有溃疡病的同时还合并有慢性支气管炎、肺气肿等疾病，由于咳嗽、咯痰、胸闷、气短等症状相对较重，溃疡病的疼痛症状反而得到掩盖，这些都使得老年人在患有溃疡病后不易表现出疼痛。

2.2 误诊漏诊率较高

消化性溃疡虽以腹上区节律性、周期性疼痛为主要特征。但无痛性溃疡患者的症状，仍以消化系统表现为多，可能与患者因无症状就诊率低有关，更说明我们医务人员对无痛性溃疡缺乏足够的认识。因此，对于临床上无典型症状而有腹上区隐痛、泛酸、烧心、嗳气、腹胀、恶心、便血等消化系统症状的患者，尤其是对无法解释的进行性贫血、食欲减退、体质量减轻、疲乏无力等症状的老年人，应警惕无痛性溃疡发生的可能性，特别是有上述疾病如肝硬化、慢性阻塞性肺病、风湿或类风湿性关节炎、慢性肾功能不全、胆管系统疾病等及平时服用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素的老年患者，更应格外重视。对那些服用助消化或促进胃肠蠕动药物无效患者，要及时行上消化道钡餐检查或胃镜检查，以便及早确诊。

3 药物治疗

抗酸剂能结合或中和胃酸，减少氢离子的逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合[1]。

常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠，该药止痛效果快，但易被消化道吸收，长期和大量服用可引起钠潴留和代谢性碱中毒，并在胃内产生CO2有引起继发性胃酸增高的缺点，故临床上不单独使用。

不溶性抗酸剂有碳酸钙（0.5～1.0g 3次/d）、氧化镁（0.5～1.0g 3～4次/d）、氢氧化镁（15% 10～20mL 3次/d）氢氧化铝（0.5～1.5g 3～4次/d）或凝胶剂（10～15mL 3～4次/d）、次碳酸铋（0.5～1.0g 3～4次/d）等。碳酸钙本身是不溶性的，但与胃酸起中和反应后变成水溶性氯化钙。用量多时可引起高钙血症，久服还可引起肾功能损害，用药中应定期查血钙、肾功，一般不长期服用，有肾功损害或老年人不宜用。中药乌贼骨、珍珠粉主要成份也是碳酸钙类。上述不溶性抗酸剂，一些可致便秘（如铋剂）一些可致腹泻（如镁剂），故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用，以增加治疗效果，减少不良反应。常用复方制剂有复方氢氧化铝镁片、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ、复方钙铋镁等。

中和胃酸的作用决定于药物颗粒的大小及在胃液中的溶解速度，颗粒越小溶解越快，中和作用越大。因此，药物剂型的效能以液体如凝胶、溶液最佳，粉剂次之，片剂又次之，后者宜嚼碎服用。

服药时间，根据胃酸分泌及酸度测定结果，以餐后1h及睡前给药最佳。对大多数一日三餐的患者，适用于日4次疗法。如症状未能控制，可增加给药次数（缩短给药间隔）而不需增加每次的剂量。疗程一般服6～8周或痛消失后再服2周。

总之，目前治疗消化性溃疡的药物很多，不合理用药情况也较多见，为了获得较好的疗效，应有效的避免药物之间的不良反应，掌握好服药的时间、剂型等。如氢氧化铝、氧化镁等抗酸药、多潘立酮等止吐药不宜与H2受体阻断剂合用，否则使H2受体阻断剂的血中浓度下降。氢氧化铝的服药时间一般以餐后1h或睡前服用，胃舒平以嚼碎为佳。

[1]董欣红,胡伏莲.幽门螺杆菌与消化性溃疡[J].中国医刊,2000,35(9):9-10.