从40例肺结核住院患者痰培结果谈医院获得性肺炎的防治

陈俊娥

辽宁省本溪市传染病医院（117003）

肺结核患者由于肺部的病理变化及抵抗力降低易合并普通细菌感染，而医院获得性肺炎在院内感染中占首位。由于病原体不明确不能采取针对性治疗，也造成患者死亡，现将本溪市传染病医院近期住院40例肺结核并发肺炎者痰菌普通培养阳性结果及药敏情况进行统计分析如下。

1 资料与方法

1.1 抽取近期肺结核住院患者40例，男32例，女8例，年龄在35～78岁，平均年龄56岁。复治肺结核33例，初治7例。症状：均有咳嗽咯痰，不同程度的发热、胸痛。查体肺部有干湿音，肺炎变体征。并发症：矽肺16例、糖尿病5例中枢神经系统疾病1例，慢性肝病2例。

1.2 辅助检查

痰结核菌涂片阳性12例，血细胞分析，白细胞均增高，淋巴细胞均增高；胸部X线片肺内原有1个或数个结核病灶外，有新的炎性病变。

1.3 培养方法

采用痰液培养法收集标本，于清晨生理盐水漱口，然后用力深咳，留取标本于无菌盒内送检。在获得痰标本后立即送检并进行合格痰菌的筛选及培养。

2 结 果

革兰阴性杆菌26例占65%，其中肠杆菌9例占22.5%，克雷伯菌7例占17.5%，沙雷菌6例占15%，铜绿假单胞菌4例占10%；革兰阳性菌9例，占22.5%，其中链球菌6例占15%，金黄色葡萄球菌3例占7.5%；真菌3例占7.5%；其他菌2例占5%。

3 讨 论

3.1 本组痰培养结果表明了革兰阴性菌感染占到65%，革兰阳性菌22.5%。真菌及其他菌占12.5%，且均诊断为医院内获得性肺炎，符合文献报道医院获得性肺炎主要菌群为革兰阴性菌。其感染者病情较重，抗菌素耐药高，不同地区、不同医院的病死率为20%～60%。可见医院内获得性肺炎已是临床上的严重问题，特别是原发病是肺部疾病患者。

3.2 医院内获得性肺炎常发生于有危险因素的患者，美国国家医院感染检测组织体系将下列因素列为院内肺炎的高危患病因素：气管插管和机械通气、胸腹部手术昏迷（尤其是闭合性颅脑损伤者）、大量误吸、患有慢性阻塞性肺疾病及高龄者。其他危险因素有呼吸机管道更换不及时、秋冬季节、应激性溃疡出血、预防性制酸剂、留置胃管、抗生素使用、严重创伤及近期内纤支镜检查等。本组资料显示，发病的诱因为：①40例患者以肺结核收入院，需长期使用INH、RFP、SM及卡那霉素等或其他抗生素治疗，易造成菌群失调，破坏人体的微生态平衡使细胞普遍而迅速产生耐药性。②多数病例肺部病灶广泛，肺组织损伤较重，加上肺结核病慢性消耗机体抵抗力下降，易造成肺部感染。③特别是合并糖尿病、肝炎、矽肺肺癌等其他杂症后机体免疫功能和抵抗力明显下降，及易造成肺部感染。④本组年龄较大，病使较长，并发症多，住院时间长，病房条件差，增加了该肺炎的感染机会。

3.3 鉴于例数和条件本文未对医院获得性肺炎感染菌中革兰阴性菌做系统的分类比较。

3.4 根据药敏结果显示，革兰阴性菌对青霉素族耐药率高达90%以上，对一代头孢中头孢氨苄，头孢唑啉的耐药率分别为66.5%和57%，对三代头孢的头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟的耐药率分别为26%、31.6%、15.5%。而对喹诺酮类及氨基苷类抗生素较敏感。革兰阳性菌对万古霉素高敏，对头孢噻吩、头孢呋新中敏，其他抗生素耐药率高达50%以上，提示该菌较高的耐药性，尤其近年来革兰阳性菌在医院获得性感染中有增加的趋势，更给临床治疗带来极大的困难。分析原因肺结核患者肺内存在基础病变，免疫力低下，特别是复治患者并发症多，而且临床工作中对肺结核患者合并肺内感染的诊断标准掌握不够严格，不能规范使用青霉素，一代头孢等抑制革兰阳性菌的药物，使革兰阴性菌成为医院内下呼吸道感染的主要病原体。同时我们不能忽视真菌感染在我院肺结核合并下呼吸道感染患者中的比例，本组病例有3例培养出真菌占12.5%，主要为白色念球菌，肺结核患者营养差，患者长期应用利福平（该药为广谱抗生素），反复使用抗生素，部分病例存在使用激素，这些因素导致肺结核患者对真菌易感，要引起足够重视。3.5 呼吸道感染治疗失败的重要原因为病原体不明确，不能采取针对性治疗，所以临床医师要重视呼吸道感染的病原学检查。检查方法一般从简单到复杂从无创到有创。要根据临床情况采集适当的标本选择有关的检查，并应进行复查。采集标本和检测操作要严格规范，检查结果要结合临床进行综合判断。为了防止细菌产生耐药性，必须在医务人员中普及合理应用抗生素的知识，杜绝不合理用药，根据培养结果及药敏试验，选择有效抗菌药物。3.6 减轻或摆脱肺结核住院患者获得性肺炎高发病例，高病死率和高医疗资源消耗给社会经济发展带来的沉重负担，关键在于预防。医护人员严格无菌操作，避免交叉感染，置患者于半卧位以减少口咽部分泌物吸入，防治应激性溃疡以硫糖铝代替H2受体阻滞剂、抗酸剂，呼吸机气路设计的改善，提倡经口插管等措施均能有效降低该病的发病率等。新技术和新方法是控制医院感染的重要手段，但根本保证仍在于加强管理以及强化医院感染控制课程的再教育，并切实付诸实践。