新形势下医疗保险工作的思考

孟宪芹 毕若孟 陈锋 崔琳 马维跃

(青岛大学医学院附属医院 山东青岛 266100)

新形势下医疗保险工作的思考

孟宪芹 毕若孟 陈锋 崔琳 马维跃

(青岛大学医学院附属医院 山东青岛 266100)

在基本医疗保险制度建立过程中,医院面临如何在新形势下有效的解决医保工作中的新问题。本文围绕把握改革脉搏,明确自身定位,强化医保管理 规范工作程序,做好政策宣传 增强医保透明等方面,进行了探讨。

医疗保险 管理 费用控制

社会医疗保险作为一种政府以强有力政策措施保障公民享受基本医疗服务的社会保障制度,是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。随着新型农村合作医疗保险制度的实施和城镇居民基本医疗保险制度的全面推进,医疗机构越来越感觉到医疗保险制度改革产生的广泛而深远的影响。在基本医疗保险制度建立过程中,各级医疗卫生机构将面临功能定位的重新调整,分工将更加明确,现有的医疗体系格局的改变会给医疗机构带来深远的影响,挑战与机遇并存。如何在新形势下有效的解决新问题,将社会医保这一关系到国计民生的大事做好,值得我们每一位医保工作者认真思考。

1 把握改革脉搏,明确自身定位

医药卫生事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

党中央、国务院历来高度重视医药卫生事业的发展和改革。改革开放以来,我国医药卫生事业取得了显著成就,覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成,疾病防治能力不断增强,医疗保障覆盖人口逐步扩大,卫生技术水平迅速提高,人民群众健康水平明显改善,居民主要健康指标处于发展中国家前列。医药卫生体制改革在实践中不断探索和深化,尤其是抗击“非典”取得重大胜利以来,国家采取了一系列重大措施,不断加大政府卫生投入,公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展,为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展打下了良好基础。

党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》指出:“马克思主义指导思想,中国特色社会主义共同理想,以爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神,社会主义荣辱观,构成社会主义核心价值体系的基本内容。”在社会主义核心价值观的指引下,在社会医疗保险工作中我们应牢固树立“全心全意为病人服务”的基本思想观点,将广大患者的根本利益作为工作出发点;同时借助医疗改革这一历史契机,从过去片面追求经济利向为广大参保人员做好医疗服务转变,自觉成为促进国家社会和谐稳定、人民生活安康幸福的重要力量。

2 强化医保管理 规范工作程序

医保事业的可持续发展离不开管理,而管理的目的在于更好的为病人服务;反过来,良好的服务需要一套行之有效的工作程序,而这又恰恰离不开严格的医保工作管理。广大医保工作者要正确处理医-保-患三者关系,认真研究解决自身工作中存在的不足,尽量做到既减少基本医疗保险基金浪费,又节约医疗成本,建立监督机制,不断改进医疗机构对参保人员的服务水平。

2.1 定期组织实施医保培训

要做好医院的医保管理工作,就必须熟悉医保政策,适时调整完善管理办法。医疗机构应清醒地认识到医保制度改革的社会和时代背景,认真学习和领会医保制度改革的各项措施,积极主动调整传统的医疗模式,对医护人员进行定期或不定期医保政策培训,充分理解和准确掌握医保政策,提高医务人员执行医保政策的水平,既维护参保患者的切身利益,又杜绝医疗保险基金的浪费,节约医疗资源和医疗成本,达到多赢的效果。

2.2 及时监测调控,合理控制医疗费用

无论医保经办机构采取定额结算还是单病种结算的结算方式,以及采取何种监控手段来监督检查定点医疗机构,参保患者住院总费用、药品费用占住院总费用比例、次均费用、床日费等都是监控的重点。合理检查、合理用药、合理收费,对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题,责令有关科室及责任人立即改正,避免过度需求和诱导需求。即使发现问题,解决问题,使有限的社会医疗保险资金发挥最大的效用。

2.3 坚持自查自控,规范医疗行为

依据医疗保险有关规定,自觉规范医疗行为,包括:合理检查、合理用药、合理收费及合理治疗等,坚决杜绝滥检查、超范围用药、无指征用药、滥用抗生素、滥用新特药品、重复用药、滥用高新治疗技术等以及乱收费,包括超标准收费、重复收费等。

3 做好政策宣传,增强医保透明

(1)围绕中心、突出重点,积极开展形式多样的医保政策宣传。紧紧抓住社会关注和参保人关心的医保改革问题,围绕医保政策的帮扶作用和引导作用开展宣传,增强宣传工作的实效性。区别企业、个体、个人等不同的宣传对象,采取分行业、分类别、分层次等方式进行政策宣传,便于参保人理解和掌握。强化宣传工作的针对性。

（2）加强全系统医疗保险改革宣传工作的有效管理,全面提升管理水平,充分发挥全系统医疗保险改革宣传的整体效能。尽可能统一管理,争取做到做到宣传组织统一、宣传计划统一、宣传载体统一,确保宣传工作顺利实施。

(3)加强与各新闻媒体的沟通合作,确保宣传渠道畅通,全面、及时、准确地做好新闻报道工作。同时进一步加大深度报道的力度。深度报道对全面、深入、广泛地宣传医保改革工作成果,展现社会医疗保险形象有着重要的作用。

医改的目的是改革旧有的不合理医疗体制,建立合理的医疗保障体制。进一步理顺医药体制,有效利用卫生资源,减少医疗费用的开支。而目前医保工作由于存在推广时间短、政策不够完善、体制不够健全等方面的问题,造成当前的医、保、患三者之间仍存在一定的矛盾,并在一个较长时期内困扰医保制度的正常实施。也正因为如此,我们更要充分认识落实完善社会医疗保险制度的重要性、必要性和紧迫性,随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗机构除了保证医疗技术、医疗质量和医疗安全外,还要充分考虑医疗保险政策因素和参保患者的医疗需求,从而使医、保、患三方共赢,推进基本医疗保险制度改革健康、和谐发展。

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1674-0742(2010)08(c)-0188-02

2010-06-10