慢性咳嗽的中医辨证施治

张树芳

(山西省阳泉市中医医院,045000)

慢性咳嗽是指3周以上持续或反复发作性咳嗽,由于引起慢性咳嗽的病因复杂,多应详细询问病史,仔细体检,做各种必要辅助检查明确原因。慢性咳嗽西医治疗常效果不佳,求治中医者络绎不绝,临床经中医辨证论治多可获效。现介绍如下。

清肺化痰,治痰热咳嗽郁肺

“肺为贮痰之器”,痰浊伏肺常成为肺病咳嗽之夙根,若遇外邪引触,嗜食辛辣厚味化热,致使痰热互结,内蕴日久,则咳嗽难平。痰热郁肺症见:咳嗽气息粗促,咳痰黄稠,胸胁胀满,或痰中带血,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治以清热化痰肃肺,方选清金化痰汤加减。药物以桑白皮、黄芩、栀子、知母、贝母、瓜蒌、桔梗为主。若兼见热盛便秘,加大黄、金银花;若痰多加败酱草、金荞麦;若痰中带血加侧柏叶、茜草;若迁延日久,气血衰弱,则加当归、白术等。

例1.患者,男,46岁,2002年12月21日就诊。患者慢性咳嗽咳痰10余年,症状时轻时重,每当咳嗽加剧,咳痰黄稠,痰量多时,经静脉使用抗生素可好转,10天前咳嗽加重,咳痰黄稠,胸胁胀满,口干口苦,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。听诊双下肺可闻及广泛湿啰音,胸片示:慢支合并双下肺感染。血象WBC15.8×109/L,G:85%。西医诊断为:①双肺下叶炎。②慢性支气管炎急性发作。中药给予清肺化痰止咳。处方如下:桑白皮 15g,黄芩 12g,栀子 12g,贝母 15g,瓜蒌20g,冬瓜仁 15g,桔梗 12g,知母 12g,生薏苡仁 20g,金荞麦15g,败酱草15g,枳壳 12g,茯苓15g,甘草9g。服药5剂,咳嗽减轻,咳痰减少。上方加葶苈子15g又服5剂,症状进一步好转,后随证加减酌情加入郁金、山药等又服1个月,症状明显好转,复查胸片呈慢支改变。

滋阴润肺,治肺燥久咳

肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,肺为“娇脏”,不耐寒热,更易受燥邪侵袭而为病,病则宣肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。

《景岳全书》云:“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”临床症状见:咳嗽日久,咳痰量少,甚至干咳。咽喉发痒,痒则引咳,或痰中带血,口干舌燥,舌质红,苔薄,脉细数。治以滋阴润肺,止咳化痰。方选沙参麦冬汤加减。若咳甚痰少,咯吐不爽加川贝母、蛤壳;若咳久阴血不足,咳痰不利,加当归。

例2.患者,男,50岁,2004年8月 30就诊。咳嗽频作,干咳少痰已近2月,以夜间为重,咽痒即咳,夜眠不安,口干咽燥,舌红,苔薄黄乏津,脉弦细。查体:听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。胸正位片示:双肺纹理增多。查血象各值均正常。西医诊断为:急性气管支气管炎。中医治以滋阴润肺、止咳化痰。处方如下:沙参12g,麦门冬12g,天花粉12g,桔梗 10g,杏仁10g,桑叶 10g,贝母 12g,百合 15g,黄芩10g,紫菀 10g,当归12g,甘草6g。服药5剂,咳嗽明显减轻,又诉大便秘结,于前方加入肉苁蓉20g,大黄6g,服5剂。咳嗽遂止,大便通畅,未见复发。

清肺平肝,治肝火咳嗽

《素问·咳论》篇曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《医学三字经·咳嗽》:“肺为气之主,诸气上逆干肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”肝气郁结上火,上逆侮肺,肺失肃降,以致气逆作咳。临床症见:咳逆阵作,咳时面赤、咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,痰如絮条,胸胁胀痛,口干舌燥,症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄乏津,脉弦数。治以清肺平肝,顺气降火。方选黛蛤散合泻白散加减。若胸闷气逆,加枳壳、旋覆花利肺降逆;若火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久,则加沙参、麦门冬。

例3.患者,女,50岁,2006年11月20日就诊。患者咳嗽反复发作2月余,伴咽干口渴,常感痰滞咽喉,咯之难出,胸胁胀痛,情绪不宁,舌苔薄黄,舌质暗红,脉象弦数。查体:听诊双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音。查胸部CT未见明显异常。查血常规:各值均正常。喉镜检查提示慢性咽炎。西医诊断:慢性咽炎。治以清肺平肝,顺气降火。方药如下:青黛15g(冲服),蛤壳12g,桑白皮 12g,地骨皮 12g,知母 12g,黄芩 10g,青皮12g,陈皮 15g,竹茹 15g,桔梗 12g,川贝母 12g,苏子12g,甘草6g。服5剂,症状减轻,继按原方又服5剂,症状进一步好转,但诉仍胁痛明显,于原方加入郁金、丝瓜络又服10剂,咳嗽止,胁痛除,后未复发。

培土生金,治痰湿咳嗽

“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾胃本虚,健运失司,脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气,肺气上逆而咳。临床症见:咳嗽反复发作,痰多色白,易咯出,咳声重浊,纳少,脾胀,便溏,体倦乏力,舌苔白腻,脉象濡滑。治以健脾燥湿,化痰止咳。方选六君子汤加味。

例4.患者,男,69岁,2006年10月20日就诊。患者咳嗽反复发作6年余,气候变冷时咳逆气喘,咳痰量多,色白易咯出,咳声重浊,纳少便溏,体倦乏力,舌苔白腻,脉象濡滑。查体:桶状胸,听诊双肺可闻及散在湿啰音。胸片提示:双下肺纹理增多紊乱。查血常规:各值均正常。西医诊断为慢性支气管炎。中医辨证属肺脾两虚,痰湿内阻。治以健脾燥湿,化痰止咳。处方如下:苍术12g,白术12g,半夏9g,茯苓15g,陈皮 15g,浙贝母10g,扁豆(炒)10g,厚朴10g,苏子 10g,白芥子 10g,干姜 10g,党参12g,炙甘草 6g。服药5剂,病情好转,咳嗽减轻,继服原方5剂,咳嗽咳痰均减少,精神改善,原方去白芥子、苏子,加入黄芪20g,健脾益气,服7剂,症状进一步改善。后给予六君子丸以资调理。

健脾益肾,治久咳劳嗽

《景岳全书》谓:“咳证虽多,无非肺病。”故咳不止于肺,也不离于肺,肺为气之主,肾为气之根,脾胃为气血生化之源。肺病咳嗽,日久损脾及肾而致久咳劳嗽。临床症见:久咳致喘,胸闷咳痰,气短乏力,腰膝酸软,舌质淡紫,苔白,脉沉弱。治以健脾益肾,降气止咳。自拟方药脾肾双补,基本用药为:党参 20g,黄芪20g,白术15g,茯苓 15g,当归 15g,附子(先煎)10g,桂枝 10g,熟地黄10g,沉香6g,甘草10g。若阴虚去黄芪加百合、生地黄;若痰多加贝母、瓜蒌等。

例5.患者,男,64岁,2006年11月20日就诊。患者咳嗽反复发作20余年,多在冬春季节加重,此次因气候变冷咳嗽加重半月,伴气喘不能平卧,经村卫生所静点抗感染、解痉平喘等药物治疗后,气喘减轻,但仍咳嗽不止,咳痰量多,舌淡紫,苔白,脉濡无力。查体:桶状胸,听诊右下肺可闻及湿性啰音,未闻及喘鸣音。胸片示:双肺透亮度增加,双下肺紊理增多紊乱。肺功能检查提示气道阻塞,残气量增加。西医诊断为:慢性阻塞性肺疾病。此次就诊属“咳嗽”范畴,证属脾肾两亏,痰瘀阻肺。治以补脾益肾,化痰祛瘀。方药如下:党参15g,黄芪 20g,白术 15g,茯苓 15g,当归 12g,附子(先煎)10g,桂枝10g,熟地黄10g,沉香 6g,甘草6g,川贝母10g,瓜蒌15g,款冬花15g。服5剂,咳嗽略有减轻。继原方服5剂,咳痰量有所减少,但仍咳嗽咳痰,于原方加入半夏9g,扁豆10g,又服7剂,症状明显减轻。嘱其又服5剂后,改服脾肾两助丸调理,后咳喘发作减少,病情多日稳定。