辨证治疗脑出血50例临床观察

刘志兰

(山西省大同市中医院,037004)

脑出血属中医“中风”范畴。2005年6月～2009年8月,笔者辨证治疗脑出血50例,取得满意疗效,报道如下。

一般资料

50例患者均为我院住院及门诊病人,均经头颅CT确诊为脑出血。其中男性28例,女性22例;年龄30～72岁;病程最长12年,最短 15天。50例患者曾用过止血、醒脑、降颅压、营养神经,甚至预防感染、降血压、血糖、血脂及保护胃黏膜及对症治疗等。

治疗方法

1.中经络。

肝阳上亢证(12例):突发半身不遂,口眼歪斜,言语不利,心烦易怒,头痛眩晕,舌红,苔薄黄,脉弦有力。辨证为肝阳上扰,阳化风动,气血上逆,损伤血络,阻滞经络。治则:平肝潜阳,活血通络。方选天麻钩藤饮加减:天麻 9g,钩藤12g,石决明12g,栀子 9g,黄芩 9g,川牛膝12g,益母草10g,地龙 6g,川芎 6g,丹参 10g,侧柏叶15g,三七10g。

肝风内动型(9例):突发口眼歪斜,言语不利 ,手足麻木,甚至半身不遂,头晕头痛,耳鸣目眩,多梦,舌质红,苔白腻,脉弦细。辨证为年老体虚,肝肾阴虚,阳化风动,气血夹痰上逆,损伤血络,闭阻肌肉筋脉。治则平肝熄风,滋阴潜阳,豁痰通络。方选镇肝熄风汤加减:怀牛膝30g,代赭石30g,生龙骨、牡蛎各30g,龟板15g,玄参15g,麦门冬12g,川楝子6g,夜交藤 12g,茯神 10g,地龙 6g,川芎 6g,白僵蚕 10g,瓜蒌10g,血余炭 10g,三七10g。

痰浊阻络型(8例):突发半身不遂,口眼歪斜,言语不利,眩晕而见头重如裹,舌体胖大,苔白腻,脉濡滑。辨证为饮食不节,脾失健运,聚湿生痰,风痰上扰,破伤血络,瘀血离经,痰与瘀血阻滞经络。治则燥湿化痰,平肝熄风通络。方选半夏白术天麻汤加减:半夏10g,白术 15g,天麻 9g,茯苓 9g,陈皮 9g,甘草 6g,竹茹10g,天南星 10g,瓜蒌 10g,郁金 10g,石菖蒲 12g,僵蚕 10g,丹参10g,白附子10g,藕节15g,三七10g。

瘀血阻滞型(5例):半身不遂,口眼歪斜,言语不利,面色黧黑,舌质紫暗,苔薄白,脉细涩。辨证为久病入络,瘀血阻滞,损伤经络,瘀血离经,闭阻筋脉肌肉。治则活血化瘀、祛瘀通络。方选通窍活血汤加减:丹参15g,桃仁 6g,红花 6g,川芎 6g,赤芍 6g,地 龙 3g,香附9g。

气虚血瘀型(6例):半身不遂,口眼歪斜,言语不利,面色苍白,气短乏力,舌淡,苔白,脉沉细。辨证为气虚不能运血,气血瘀滞,损伤经脉,瘀血离经,闭阻筋脉。治则补气活血,通经活络。方用补阳还五汤加减:黄芪30g,当归 10g,赤芍6g,地龙 8g,川芎 5g,桃仁 3g,红花3g,桂枝8g。

2.中脏腑。

痰热证(阳闭)(5例):突然昏倒,不省人事 ,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面赤身热,气粗口臭,鼻鼾痰鸣,躁扰不宁,舌红,苔黄腻,脉弦滑。辨证为素体饮食不节,聚湿生痰,痰郁化热,热极生风,风夹热痰损伤血脉,瘀血离经而蒙蔽清窍。治则:辛凉透窍醒脑,清热熄风化痰。方选:先鼻饲安宫牛黄丸,再用星蒌承气汤加减:瓜蒌12g,胆南星10g,竹茹10g,半夏15g,生大黄6g,郁金 10g,石菖蒲12g,三七 10g,菊花 15g,夏枯草 15g,牡丹皮10g,水牛角 10g,钩藤15g,地龙 6g,僵蚕 10g,侧柏叶 10g。

痰湿证(阴闭)(4例):突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面白唇暗,静卧,四肢不温,痰涎壅盛,舌红,苔白腻,脉滑。辨证为痰湿郁阻,损伤经络,蒙蔽清窍。治则:辛温透窍醒脑,豁痰祛湿熄风。方用:先鼻饲苏合香丸,再用涤痰汤加减:天南星10g,白附子10,白僵蚕10g,陈皮 10g,半夏 10g,茯苓 12g,生大黄 3g,天麻 10g,钩藤 15g,三七 10g,藕节 10g,石菖蒲12g,郁金10g,牡丹皮 10g。

正气虚脱证(脱证)(1例):突然昏倒,不省人事,目合口张,息微鼻鼾,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌萎,脉细弱甚至脉微欲绝。辨证为阳浮于上,阴竭于下,阴阳离决,正气虚脱,五脏败绝。治则:回阳救逆,益气养阴。方用:先鼻饲参附汤,后用生脉饮加减:人参12g,麦门冬10g,五味子 8g,黄芪 25g,龙骨20g,牡蛎20g,山茱萸15g。

每日1剂,4周为1个疗程,严重者连用3个疗程。

治疗结果

疗效标准:治愈:症状及体征消失,生活能自理;好转:症状及体征好转,能扶杖行动;无效:症状及体征无变化。

经治疗,肝阳上亢证治愈8例,好转2例,无效2例;肝风内动证治愈 6例,好转2例,无效1例;痰浊阻络证治愈5例,好转 2例,无效1例;瘀血阻滞证治愈3例,好转1例,无效1例;气虚血瘀证治愈3例,好转1例,无效2例;痰热证(阳闭)治愈 2例,好转2例,无效1例;痰湿证(阴闭)治愈 2例,好转1例,无效 1例;正气虚脱证(脱证)好转1例。

典型病例

患者,男,65岁,2009年7月19日初诊。患者于早晨如厕时突然昏倒,不省人事,即来我院就诊。CT示:脑出血(左侧丘脑出血),出血量大约10ml,醒后头痛眩晕,恶心呕吐,右侧肢体力弱,语言不利,口角右歪,伸舌偏右,伴面赤身热,鼻鼾痰鸣,躁扰不宁,嗜睡,饮食呛咳,大便干,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。右上肢肌力为Ⅱ级,肌张力低下,右巴宾斯基征阳性,血压200/100mmHg。西医诊断为脑出血,治疗以止血,降颅压,醒脑,营养神经,预防应激性胃溃疡及颅内感染、降压等对症治疗。中医诊断为中风,证属肝阳暴张,阳化风动,气血夹痰火上逆,损伤血脉,破血离经,上蒙清窍。治以辛凉开窍,清肝熄风,化痰通络。方药:急用安宫牛黄丸鼻饲,后用三七10g,牡丹皮12g,菊花15g,龙胆草9g,夏枯草15g,胆南星10g,竹茹10g,半夏15g,郁金10g,石菖蒲10g,生大黄6g,天麻10g,钩藤 15g,黄芩10g,侧柏叶10g。3剂。

3天后,嗜睡消失,痰量减少,面不红,大便通畅。

1周后,头痛眩晕减轻,无痰。

2周后,口角稍右歪,伸舌略偏右,右侧肢体活动力较前好转,可以床上行肢体功能锻炼,及基本的语言交流。

3周后能下地行走,右侧肢体活动力达4级,CT示:左侧丘脑出血吸收期。

后用补阳还五汤合牵正散及活血通络药治疗,4周后右侧肢体肌力达5级减。右巴宾斯基征阴性。

讨论

西医认为,脑出血是脑血管破裂引起的脑实质出血。分高血压型脑出血和非高血压型脑出血。多有家族遗传,或先天性血管畸形,多在动态或情绪过激时发病。中医学对中风的认识颇多。病因为情志所伤,饮食不节,年老体弱,致使心肝肾三藏阴阳失调,气血虚损,瘀血离经,阻滞髓海及经络所致。治疗脑出血应辨证施治,对症治疗,控制并发症,以及高血压、高血糖、高血脂危险因子的预防和治疗,后期重视肢体与语言功能锻炼。