老年妇女精神抑郁症辨治体会

李家茹

(吉林省吉林市公安局医疗门诊部,133011)

老年妇女精神抑郁症是一种持久的心境低落、压抑、忧伤、苦闷,常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。对日常生活感到无意义,甚则心境恶劣,有想死念头,导致自伤、自杀的严重后果。以往多采用抗抑郁剂和电休克治疗,但副作用较大。近几年来,笔者从肝肾入手,辨证施治取得较为满意的效果。

辨证施治:抑郁一症,病在肝肾,上犯脑府。初病多在肝,肝郁气滞,情志郁结,虚中夹实,法当疏肝清脑为主;病积日久,损及于肾,精血亏耗,脑府失养,神机运转不利,虚多实少,法当补肾养脑益智。

疏肝祛痰清脑

老年妇女在生理方面的改变,再加衣食住行,社会交际等方面原因,导致忧虑过度,故气机郁结为先。症见情绪低落,日夜思绪烦乱,难以自控,性情易于波动,烦躁易怒,胸闷气短,长吁短叹,坐立不安,焦虑而无决断,惶惶不可终日,悲伤易哭,常自责自疑。睡眠方面,轻者易醒难寐,寐即梦多;重者彻夜不寐。食欲不振,纳谷不馨,体重减轻,症状繁杂难以名状。初病之时,多以肝郁气滞为主,但投以逍遥散加味治之,虽效,难收全功。笔者多年经验体会,抑郁之病,起初于肝,然非只肝郁一端,肝郁气滞,必多犯脾,聚湿生痰,痰浊上壅脑府,而致轻症叠见,其病机是血虚肝郁,痰浊内阻,神机紊乱,治以养血解郁,理气豁痰,清脑调神。自拟方:柴胡、香附 、陈皮、当归、白芍 、半夏 、竹茹 、天竺黄、枳实、石菖蒲、远志、炒酸枣仁、夜交藤、龙骨、牡蛎等。方中柴胡、香附疏肝理气解郁;老年阴血大衰,肝体失濡,而用必亢,配当归、白芍滋养肝血,濡柔肝体。陈皮、半夏疏理气机,涤痰降浊。竹茹降逆化痰;枳实行气导滞;石菖蒲、远志功善豁痰清心、开窍醒脑。六药相须以畅气机,涤痰浊,疏通脑络,清脑调神。酸枣仁、夜交藤养肝补脑,宁心安神;龙骨、牡蛎重镇,以安神定志宁脑。全方疏肝解郁,理气祛痰,清脑调神。若兼郁而化热,痰火扰内者,加龙胆草、栀子以清泻肝火;心悸易惊,惶恐不安者加茯苓、柏子仁、珍珠母,以补心安神镇惊;若胸胁胀满疼痛者,加川楝子、郁金,以理气解郁止痛;若偏头痛时作者加川芎、丹参,活血止痛。

滋肾益智补脑

抑郁之症迁延不愈,情绪更显低落,悲观消极,焦虑,恐惧不安,遇事往坏处想,多愁善感,抑郁哭泣,头昏而沉,眩晕,耳鸣,心悸,自觉有阵阵热气上冲,颜面潮红,手足心热,易汗出,喜忘前言,懒散乏力,精神委靡,脑力迟钝,反应缓慢,心境恶劣,易激惹,脉沉细。其病机多由久病肝郁,损及于肾,阴精亏耗,元阳不足,阴阳两虚,精亏脑府失养,相火亢则神机被扰。治疗以补肾为主,温肾益阴壮阳,阴阳双调,填精益智,充养脑府,清火以疏郁。自拟方:仙灵脾、巴戟天、知母、肉苁蓉、黄柏、当归、丹参、黄精、香附、炒酸枣仁、夜交藤、熟地黄、白芍。仙灵脾、巴戟天、知母,温热之性补肾壮阳,鼓舞脑府技能旺达;熟地黄、白芍、黄精为阴柔甘厚之品,以补肾益阴填精,健脑益智;香附为气病之总司,调气疏郁之首品,以理气疏郁;合丹参、当归养血活血,上以调达脑府之气血,利神机之运转;酸枣仁、夜交藤补肝养脑,安魂宁神;知母、黄柏滋肾阴,泻相火之妄动,以制扰神之贼。本方具有补阴益精以丰厚脑府,温肾壮阳以振奋元神之灵机,促进脑府代谢旺盛,疏肝泻火以制相火之扰。

此外,还应注意病人的心理变化。临证时,对患者以和蔼态度、体贴温柔的语言,循循善诱,从思想上开脱放松,以利于病情好转。《灵枢◦师传》说:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”就是以“疏泄”之法,疏达郁滞心理。若配合好心理疗法,多能收事半功倍之效。

典型病例

例1.患者,女,55岁,2004年3月23日初诊,失眠2月多。自去年因与婆母、儿媳同居一间小屋,生活不便,关系复杂,其苦难言,心情压抑,忧伤苦闷,易发脾气,渐至睡眠欠佳。时至春节,心胸烦闷加重,易发怒,常彻夜不寐,白天精神好,毫无睡意,脑子里想许多烦乱杂事,自己不能控制,日夜思虑,无休止时,渐渐语言错乱,有时自己也不知道说什么,重时狂躁,往外跑,或跪在地上或在床上转着爬。经某院诊为精神抑郁症,经服用冬眠灵,病情略见稳,狂躁有减,余证同前,邀余诊治。现症:神志尚清,问能回答,自述脑子里乱,想事情繁多,不能自制,情绪易波动,时悲伤哭泣,时生气大怒,生气后手足发凉,头胀痛,胸闷,善叹息,恶心,纳食尚可,每晚服用冬眠灵50mg后,只睡2～3h,舌淡苔净,脉沉弦细。辨证:愤郁伤肝,肝郁气滞,郁而化火,内扰心神,上犯脑府,神明错乱。治法:疏肝解郁,清泻相火,清镇脑府。拟方 :柴胡 10g,白芍10g,白术10g,茯苓10g,香附10g,郁金 10g,炒酸枣仁 20g,龙骨 20g,牡蛎 20g,黄柏10g,当归 10g,炙甘草10g。水煎服。

二诊(3月 28日):服药 5剂,头脑清爽,想事情虽多,但能自制,心情好转,心烦轻,睡眠好转,停服冬眠灵可睡4～5h,纳食尚可,饭后胃脘胀满恶心,脉细,舌苔白腻,根部较厚,此药后肝郁稍得疏解,然痰浊上壅于脑府,气血逆乱致使神思不聪,故以涤痰清脑开郁调神。拟温胆汤加减:青皮10g,陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,竹茹15g,枳实 10g,天竺黄12g,栀子10g,炒酸枣仁30g,石菖蒲 10g,远志10g,香附 10g,丹参 5g,合欢皮30g,珍珠母30g,朱砂2g(冲)。水煎服。

三诊(4月25日):上方服15剂后,睡眠基本好转,唯有猜疑、疑心、思维不能集中,想事情繁多,精神较好,神疲乏力,遇事易激动,但能自制,胃脘胀满除,纳食增多,脉细。此属肝郁已疏,痰浊已清,中已畅,但患者年过七七,肝肾亏虚,精血不足,复因郁怒,更耗精血,上不能荣于脑,神机运转无力,更前方补肝肾,益阴精,健脑府,泄相火。方以二仙汤化裁:仙灵脾15g,肉苁蓉15g,夜交藤30g,当归12g,黄柏10g,炒酸枣仁15g,合欢皮30g,女贞子12g,白芍 10g,菟丝子 15g。水煎服,上方共服15剂,心烦已除,精神愉快,睡眠好转,操持家务如前。

例2.患者,女,47岁,2005年10月18日初诊。睡眠欠佳多年,夜寐梦多,头昏而沉,心烦,抑郁不乐,对诸事厌烦,无兴趣,思维迟钝,健忘日重,全身乏力,面色憔悴,纳呆食少,腰膝酸软,尿频不畅,小便清,无痛,手足时有抽动转筋,口干咽燥,舌红苔薄,脉沉。辨证:精血亏耗,肝肾阴亏,相火内扰,脑府失荣。治法:滋补肝肾泄相火,益阴填精充脑府。方药:仙灵脾 15g,知母 10g,肉苁蓉 15g,菟丝子15g,当归 12g,炒酸枣仁 20g,熟地黄 30g,夜交藤20g,砂仁4g,枸杞子15g。水煎服。

服药3剂,睡眠好转,心情转佳,心烦减,小便通畅,尿频已除,右肋下隐痛时作,脉沉细弦。此属肝阴不足,肝用过亢而敏,不宜过用香燥理气之品。于原方加何首乌15g以滋养肝肾,川楝子10g清疏肝络以止痛。3剂尽后,肋痛除,又守原方加锁阳,温壮肾阳,共进15剂,睡眠安宁,精神愉快,恢复原来工作。