失语症患者语法障碍临床表现与康复对策

卫冬洁

语法障碍是失语症患者常常表现出来的一种语言问题[1],主要有两种形式:失语法(agrammatism)和语法错乱(paragrammatism)。早在19世纪初期,Pick把失语法解释为找词困难;1956年从Jakobson开始,人们一直努力以语言学理论解释失语法现象[2]。对此理论虽然有所争议,但也得出对失语法语言输出更加详细、系统的描述。现在,大多数学者对于词法的研究认为,失语症患者并非对所有的语法词类均存在同等程度的障碍,而是具有一定选择性。失语法语言的特点并不是一成不变的,常常会受到讲话者语言语法结构的影响和制约。失语法患者语言障碍在印欧语表音文字语言中的研究较多,大多数认为有以下几个方面的障碍:①省略或替换具有语法意义的词素;②动词使用的错误;③复杂句的理解和运用障碍[3]。对汉藏表意语系语法障碍的研究很少。本文总结3年来对汉语失语症患者语法障碍临床检查[4]、评价、分析和语言训练的经验。

1 临床表现

临床观察显示,失语症患者的语法障碍多种多样,但各个障碍之间既存在交叉,又有内部的一致性。

以Broca失语为主的非流畅性失语症患者,在表达中常使用的是名词、动词、形容词和副词,即所谓“实词”或词根语素[5]。这些语法是比较保守、不太经过思考努力的结果。我们把这种语法结构[6]的改变称之为“电报式语法”。这类失语症患者的特征是在理解和使用相关字词上有很大的困难(如远近、高矮等),而在复数、所有格、时态和复杂句子的使用上也一样有困难。以Wernicke失语为主的流畅性失语症患者,会不断地发出空洞的字眼,说很多的话,内容围绕着某一个主题迂回却不切题;经常出现语法错乱的情况。这两类失语症的语法障碍问题是语法缺失和语法错乱的典型代表,但又不能完全涵盖失语症患者的语法障碍问题。下面将研究过程中发现的语法障碍问题一一加以描述。

1.1 功能词的省略 多数中度以上的失语症患者在言语表达过程中均出现过此类语法障碍。例如,治疗人员问:“你叫什么名字?”经常听到的回答是:“我,王某某。”省略了“叫”或“是”这类动词的功能词。治疗人员问:“你家里有几口人?”回答是“我,老婆,孩子,一、二、三人。” 省略了“有” 、“和” 、“口”这类连词、量词的功能词。

1.2 抽象名词的使用困难 多数失语症患者会不会使用抽象名词。例如在学校里学习知识和文化,他们说成“在学校里学习东西。”

1.3 时间名词的使用混乱 多数失语症患者会出现时间名词的使用混乱现象。例如治疗人员问:“我们是什么时候做训练呢?”患者回答:“晚上。”(正答:上午)治疗人员问:“九月份是什么季节?”患者回答:“冬天。”(正答:秋天)。

1.4 处所名词的使用混乱 例如,检查中治疗人员问:“你是在什么地方工作的?”患者回答:“我,加、减、乘、除,别人来拿钱,也给钱;在那个地方。”(正答:银行)治疗中治疗人员问:“得病了我们应该去什么地方治病呢?”患者回答:“家里。”“外面。”而不能说出“医院”。

1.5 方位名词的使用困难 例如,当治疗人员说:“你的前面是钢笔,请你拿起来。”患者大都不知道前面是哪里,该拿什么。当治疗人员问:“你的哪一只手不好用?”患者不知道该说或该指出是右侧的手因为瘫痪而不好用。

1.6 专用名词的使用困难 例如,治疗人员说:“请说出你们江西最著名的山是什么?”或询问:“中国的首都是哪里?”患者说不出“庐山”或“北京”这些他非常熟悉的名称。

1.7 及物动词的使用混乱 例如,治疗人员说:“请问你喜欢看书吗?”“请问你早饭吃了什么?”患者会回答“我买了。”“我喝了馒头 、鸡蛋 。”

1.8 不及物动词的使用混乱 例如,治疗人员说:“请问你的脚可以做什么?”“我们累了怎么办呢?”患者回答“穿穿。”(正答:走或跑)“床上呆着。”(正答:休息)。

1.9 助动词的使用省略 例如,治疗人员说:“你会用电脑吗?”“你能写出自己的名字吗?”患者经常都会简略回答:“是”、“好”来代替“会”、“能”。

1.10 趋向动词的省略 例如,治疗人员问:“你去哪里做按摩治疗?”患者应该回答:“上二楼做按摩。”但患者多数会回答:“二楼。”治疗人员问:“这幅画画的男孩坐在哪里?”患者回答:“坐树(下)。”

1.11 形容词的使用困难 例如,治疗人员问:“你吃的中药是什么味道的?”患者只会回答:“不好吃。”而不能说出“中药是苦的。”治疗人员问:“冬天下的雪是什么颜色?”患者回答:“一般的颜色。”而不能正确说出:“雪是白色的。”当治疗人员问:“这幅画上的花儿有多少?”患者回答:“还行。”而说不出:“花儿有许多许多。”

1.12 区别词的使用混乱 例如,治疗人员问一位男性患者:“你是男人还是女人?”患者回答:“我…女人。”治疗人员又问:“那我是男人还是女人?”患者回答:“你是男小姐。”“我们现在看的电视是什么样的?”患者回答说:“黑白的。”

1.13 数词的使用困难 例如,治疗人员问一位男性患者:“你今年有多大岁数?”患者回答:“86了。”(正答:68岁)治疗人员问:“今天是这星期的第几天?” 患者回答 :“三。”(正答:第三天。)治疗人员问:“你有几只手?”患者回答:“这儿一只,这儿一只。”(正答:两只)。

1.14 量词的使用困难和替代 诸如一把(张)桌子,一枝(棵)树,一个(碗)饭等;或者用“个”来代替所有的量词:一个月亮、一个(艘)船、一个(辆)汽车等。

1.15 代词的使用混乱 例如,治疗人员问:“这辆轮椅是谁用的?”患者回答说:“你的。”(正答:我的)。

1.16 象声词的使用混乱 例如,治疗人员问:“狗的叫声是什么样的?”患者回答:“喵喵喵的。”治疗人员问:“汽车的喇叭声是什么样的?”患者回答:“滴滴答。”

1.17 介词的使用混乱和困难 例如,治疗人员问:“你昨天怎么没来呀?”患者回答说:“头疼,来不了。”(正答:因为头疼来不了)。

1.18 连词的使用困难 例如,治疗人员问:“在家里你干什么事情了?”患者回答:“我看电视,活动手。”(正答:我一边看电视,一边活动右手)治疗人员问:“你看这幅画画了什么?”患者答:“画了花、草地、大树,真好看。”只是单纯地罗列名称。

1.19 复合式合成词所组成的短句的使用混乱 短语是语意和语法上都能搭配的,没有句调的一组词,是造句的备用单位。在失语症的治疗过程中,多数的失语症患者在言语表达中都出现过短句句法结构搭配混乱现象。例如,治疗人员问:“修理、修改与文章、桌椅怎样搭配最合适?”患者会回答说:“修理文章,修改桌椅。”其他诸如遥远的方向、远远地想念、得意地脸、静静的走等短句都是患者常见的一些错误。

1.20 述宾结构句中宾语的替代和省略 在患者表述事情时,经常会出现“我在家看(电视)呢。”“女人自己擦玻璃(应该是镜子)。”这样的省略和替代。

1.21 主谓语句中主语的用词单一,多用人称代词作主语 许多患者不会使用代表人物的词语(老人、年轻人、孩子们、小女孩、一位妈妈等)作句子的主语,而是经常使用“他、她”作主语,或者使用“一个人”、“一个男人”、“一个女人”来作主语,使得语句显得单一、呆板。

1.22 “把”字句的使用困难 患者常常不会使用“把”字句来说明事情和要求。例如,常常听到患者说“你(把)水杯拿来。”“我不懂,你(把)这段念念。”“我看见她(把)笔掉了。”

1.23 “被”字句的使用困难 患者常常用主动句代替被动句。例如,在检查中有“小男孩的头被树枝撞到了”的画面,大多数患者都采用“孩子的头撞到树枝上”的主动语态句来说明;在治疗中,“女孩的牛奶被哥哥抢走了。”的画面,经常被描述为“哥哥抢女孩的牛奶。”

1.24 在复句中的关联词的使用困难 在复句中,并列关系和顺承的联合复句比较容易正确使用,例如,患者可以说出“爱人一边看电视,一边织毛衣。”但是选择关系、递进关系的联合复句的使用就比较困难了:患者很难说出“星期天,我们不是出去玩,就是出去看电影。”而是只能说出“星期天,我们出去玩,看电影。”在偏正复句中的转折关系、条件关系、假设关系的复句的使用更为困难。例如,患者很难说出“只要我不累,就会多走几圈锻炼。”只能说“我不累,我多走几圈。”的复句来表达含义。与之相比,偏正复句中的因果关系、目的关系的复句使用则相对容易一些,患者可以说出“因为我病了,所以没来训练。”的复句。

在流畅性失语的患者中,也会出现虽然患者所说的语句没有实质意义上的语法障碍问题,但是缺少了修饰词,缺乏语言的生动性,显得过于乏味、苍白,没有了语境。

2 临床治疗

2.1 功能词的使用训练 对于功能词省略的患者,首先要刻意选择一些功能词做针对性的应答训练。例如进行“有、没有”的训练,可以先从具体实物的存在与否开始。具体的可从训练室或患者居住的病房内的陈设开始,治疗者问:“这房间里有电灯吗?”让患者抬头看看屋顶的电灯,再回答:“有(电灯)。”治疗者再问:“这房间里有钟表吗?”让患者看看墙壁上,然后回答:“没有(钟表)。”具体的实物或事物的训练正确率达到90%后,就开始进行联想式的训练。治疗者问:“故宫是在北京吗?”“夏季开的最常见的花有荷花吗?”“现在人们做饭时能用微波炉做吗?”此类问题需要患者用“是”、“有”、“能”等功能词来回答。针对阅读能力保留较好的患者,也可以把问问题改为文字问题,对患者加以训练。

2.2 时间名词的使用训练 时间名词包括:早晨、中午、晚上、夜里、前天、昨天、今天、明天、后天、前年、去年、今年、明年、后年、春季、夏季、秋季、冬季、春节、暑假、寒假、国庆节等。训练时首先了解患者的每日作息时间和发生过的重要的事件,根据这些具体情况展开训练。例如,训练者问:“你的OT训练是在什么时间进行?”“你的孩子什么时候来看望你了?”“菊花一般在什么季节开放?”“你爱人哪一天给你包饺子吃了?”“今天早饭你吃了什么?”让患者把在医院内或在家里的作息时间表写出来,掌握自己的早、中、晚需要做的事情,也便于患者了解时间名词的概念;再把每日食谱写出来,方便患者记忆和表达时间名词。

2.3 处所名词的使用训练 首先利用图片,使患者了解、掌握处所的名称;然后根据患者的工作和生活环境以及所掌握的场所名称,提出问题让患者作应答。例如,治疗者问:“我们在周末可以去哪里玩?”“你的孩子在什么地方上学?”“查资料到什么地方去查?”“体育比赛在哪里进行?”“想了解当地的历史文化,可以到哪里去看?”

2.4 方位名词的使用训练 方位名词包括:上、下、左、右、前、后、中间、里、外、东南西北。首先利用患者眼前的、可以看到的物品进行训练。“桌子在你前方还是后方?”“勺子放在哪里了?”“我们用哪只手写字呢?”“水壶放在轮椅的什么地方了?”下一步进行联想式训练,“桃树种在你家的什么地方?”“孩子的照片一般放在哪里?”“开车时用哪只脚踩油门?”“医院的大门在哪个方向?”“超市在你家的哪个方向?”“哪个方向的商场离你家最近?”

2.5 专属名词的使用训练 专属名词的使用训练需要根据患者的年龄、知识水平、文化程度以及所处地域环境的具体情况来进行。如果是北京的患者,可以以北京的名胜古迹、著名景观、名人故居的专属名词进行训练;例如,治疗者问:“中国最长的、年代久远的防御建筑是什么?”“画马最有名的画家是谁?他的纪念馆在新街口。”如果是河南的患者,也可利用河南的名胜古迹等专用名词来训练。例如,治疗者可以问:“嵩山有个世界闻名的寺院是什么?”“河南有五个名字里带阳的城市是哪几个?”“哪个城市是河南的省会城市?”“洛阳的市花是什么花?”“河南的经典戏剧是什么?”等问题,促使患者对这些专属名词的使用。

2.6 及物动词的使用训练 及物动词的训练非常重要,因为它是生活中不可缺少的表达自己意愿的组成部分。训练也要先从患者的身边事物开始,治疗者可以从生活中最必需的吃、喝、看、穿、开、关等词开始进行。用图片或实物、食物模型来训练,例如治疗者问:“如果肚子饿了,我们该怎么办?”“如果口渴了该怎么做?”“通风时需要把窗户怎么样呢?”“下班后应该把办公室的门怎么样呢?”可以使用相应答案的图片等材料作为提示,协助患者答出正确的及物动词。

2.7 不及物动词的使用训练 不及物动词因为没有一定的针对物,所以训练起来更加复杂。首先要把生活中经常使用的动词选出来,利用图片和文字协助患者使用。

2.8 助动词的使用训练 在生活中我们经常用助动词来回答问题,尤其是在短时间里需要准确、快速地告知对方自己的意愿时,所以要帮助患者训练使用助动词。多选择带有助动词的句子,促使患者用助动词来回答。例如,治疗者问:“我们能用铅笔写字吗?”“你会说英文吗?”“过节时孩子会来看你吗?”“你要去天安门看看吗?”当患者不能自己回答时,由治疗者用文字或口型以及拼读法来帮助患者答出“用”、“会”、“要”、“能”这些助动词。

2.9 趋向动词的使用训练 可根据训练室和病房以及医院内科室的位置来做最初的训练。例如:一楼为肢体训练、语言训练、物理治疗科室,二楼为上肢训练、中医针灸、按摩训练,治疗人员可根据患者训练安排时间表来询问患者:“9:00去做上肢训练,我们应该在哪里做呀?”让患者回答:“上二楼去做。”如果患者不能答出,训练者可以向其出示训练场所的位置图,或者出示“上二楼”、“下一楼”的字卡来帮助患者回答。进一步可以训练患者在生活中,进行联想式地回答问题。例如,训练人员问:“夏天太热了,我们可以站在什么地方乘凉呢?”患者应回答:“站在树下。”“站在荫凉下乘凉。”或“站在湖水旁边乘凉。”可以相应地拿出图卡、字卡来帮助患者答出正确的答案。

2.10 形容词的使用训练 形容词的使用可以通过问答的方式,促使患者能够正确使用。例如,让患者看一张“苹果”的彩色图片,训练人员问:“这个苹果是什么颜色的?”患者回答:“是红红的。”训练者再问:“那它是什么形状的?”患者回答:“圆圆的。”训练者问:“那闻起来是什么味道呢?”患者回答:“香香的。”训练者再问:“那吃起来是什么味道呢?”患者回答:“甜甜的。”训练者总结说:“对,苹果就是红红的,圆圆的,香香的,甜甜的一种水果。”患者从回答过程中,了解到红红的、圆圆的、香香的、甜甜的都是形容“苹果”的词。也可以通过文字来帮助患者学会使用形容词,把红色的苹果、黄色的香蕉、绿色的小草、蓝色的天空、白色的云、高高的楼房、暖和的棉袄、冰冷的雪、温暖的家等词组分开来,让患者自己选择哪个词和哪个词组合起来最合适,并告知对与错,逐渐使患者重新掌握形容词的使用方法。

2.11 数词的使用训练 数词的使用训练需要利用患者及患者家庭成员的年龄、现在的日期、重要事情发生的日期、我们国家传统的节日等作为主要训练的内容。例如,训练者问:“老王,你今年多大岁数了?”患者回答:“54了。”“你女儿几岁了?”患者回答:“15了。”当患者答错时,可以让他再思考一下或向患者出示正确答案,让患者自我改正过来。治疗者也可以问:“我们国家是什么时候成立的?”患者回答:“是 1949年 10月。”“我国什么时候举办奥运会的?”患者答:“2009年,不对,是 2008年吧。”“对,没错,就是2008年。”治疗者问:“香港是哪一年回归的?”患者回答:“是1997年。”治疗者问:“国际劳动节是哪一天?”患者答:“是 5月 1日。”“端午节是哪一天?”回答:“是五月初五。”

2.12 量词的使用训练 量词的使用训练可以通过图片、文字等来进行。例如:利用图片可以教患者学说“一碗米饭”、“一杯水”、“一把椅子”、“一支笔”、“一本书”、“两个孩子”等词组;也可以先通过朗读帮助患者建立起常用量词的使用规律,然后再利用文字,把读过的常用量词词组进行选字搭配,例如:一( )房子、一( )纸、一( )花、一( )电视机,把答案“张”、“台”、“朵”、“间”出示给患者,让其选择正确量词。下一步仅仅出数词和名词词组,让患者自己填上合适的量词;进而在句中让患者说出恰当的量词来表达自己的意思。

2.13 代词的使用训练 代词的使用训练可以利用实物、文字以及问答方式来进行。可以先利用患者或训练者自己的物品进行训练。训练者指着患者的笔询问:“这笔是谁的?”促使其回答:“是我的。”再拿出训练图册询问患者:“这个夹子是谁的?”促使其回答:“是你的。”当患者答错时,需要立即指出,并告知正确的回答方式;然后再次询问,令其正确答出相应的答案。当利用实物练习较好以后,再利用文字或口头言语,把相关的练习反复练习,直至能较好地运用为止。

2.14 象声词的使用训练 象声词使我们的语言表达生动、形象,也是有些患者替代某些词语的方式,因此有必要教示患者学习这些词语。训练时可以先利用听录音的形式,让患者了解哪些象声词代表了哪些词语;在利用图片和文字,对应教示患者何种事物可以利用何种象声词来表示、形容,让患者先听训练者说出象声词,再找出对应的图片,然后再学说这个象声词,使其能从听、看、读、说几个方面,充分地了解象声词的作用和使用方法,进一步更好地利用象声词来表达自己的要求。

2.15 介词、连词的使用训练 不用单独进行,可以在词句训练和关联词的训练中同时进行,因为它们之间有着内在的联系。在下面的关联词使用训练中详细说明。

2.16 “把”字句的使用训练 “把”字句在汉语的语法中非常重要,从小我们就要认真学习这类句法的使用。同样,在失语症患者的语法训练中,“把”字句的训练也是必不可少的。“把”字句的使用训练,也要从利用实物开始。训练者利用几样实物,要求患者按照指令移动这些物品,例如:利用笔、镜子、纸,要求患者“把笔拿起来。”“把镜子翻过来。”“把纸折一下。”也可以利用患者本身做训练,可令患者“把手伸出来。”“把头转一下。”“把眼睛闭上。”等,观察患者能否按指令做到相应的动作,如不对,可示范给患者看正确的动作,再次要求患者做一遍相同的动作,使其理解。实物训练完成后,利用文字进行再次学习,让患者学会正确的方法。例如:“我渴了,( )杯子拿过来。”“我要看电视,( )电视打开。”“我眼睛疼。( )眼药水拿来。”等句子练习,促使患者懂得“把”字的使用是不可缺少的。

2.17 “被”字句的使用训练 “被”字句也是不可或缺的一个学习环节。可以利用图片来帮助患者训练。患者看到图片一般都会用主动句表达,可以提示患者“换一种方式还可以怎样说?”例如:患者看图片说“爸爸打了小孩的头。”训练者提示说“还可以说小孩的头怎样了?”促使患者说出“小孩的头被爸爸打了。” 。

2.18 介词、连词和关联词的使用训练 介词、连词和关联词的使用训练是失语症语法障碍治疗中最难的一项,因为它是文章、段落间的衔接、组合成分,缺少了这些词,就不能称为文章、段落,也就不可能流利地表达患者内心的思想和意向。但是,这几类词语的训练难以利用实物、图片说明清楚,它需要患者具有较好的理解能力。在前面词语训练完成的基础之上,才能进行训练。主要通过文字、文章的阅读、问题的回答来训练[1],需要多次、反复地练习才能初步了解、掌握。

3 展望

从19世纪开始至今,国外关于失语症的研究已经经历了一个多世纪,从上世纪80年代起我国也开展了相关研究。随着失语症研究手段的不断更新和进步,失语症的研究无论在广度上还是深度上都取得了很多成就;研究领域也从单纯的神经解剖学,扩展到神经生理学、神经心理学、认知心理学、神经影像学、神经语言学等多个学科的整合,这些都有利于对失语症做出更加全面的解释。然而,基于本学科目前的研究水平,面对失语症患者的言语症状所表现出的多样性、复杂性,任何一种假设都无法解释清楚所有的现象。

本人通过近年来对临床上失语症患者的治疗、研究,发现并总结出失语症患者在语法障碍方面的一些特点。经过实践,得出上述治疗方法。这些方法结合患者具体障碍的实际情况,能较好地帮助他们提高语法使用能力,使不同类型的、不同障碍程度的失语症患者,在其原有的水平之上得到不同方面、不同程度的改善和提高。

人类脑功能是一个密切联系的整体,导致失语症患者语言表达和理解障碍的原因不是单个大脑区域受损,而是由于大脑受损后各语言机制的相互作用所造成的。这就要求我们在研究失语症时,要不断拓宽现有的研究视角,充分利用各门学科对大脑与语言机制的研究成果,丰富失语症的理论研究。目前国外失语症的语言学研究已有很长的历史,但汉语失语症的研究还没有引起我国语言学界的高度重视,但失语症在语音损伤、语法缺失、语意建构等方面都需要语言学理论的支持;从语言学角度而言,汉语与欧美的印欧语系之间存在着巨大的差异,所以西方的研究有别于我们的汉语失语症研究。因此,不仅需要医疗工作者、康复工作者,还需要有语言学者的参与和支持。相信通过各个领域、各个方面的共同努力,汉语失语症的研究将会有新的、更加引人注目的成就。

[1]李胜利.语言治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:70-97.

[2]Binder JR,Feost JA,Hammeka TA,et al.Human brain lauguage areas identified by functional magnetic resonance imaging[J].JNeurosci,1997,17(1):351-385.

[3]高素荣.失语症[M].2版.北京:北京大学医学出版社,2006:163-174.

[4]李胜利.言语治疗学[M].北京:华夏出版社,2004:20-33.

[5]刘伶,黄智显,陈秀珠.语言学概要[M].北京:北京师范大学出版社,1986:142-225.

[6]胡裕树.现代汉语[M].上海:上海教育出版社,1982:229-420.