心力衰竭的诊断及预防保健

胡永勤

上海桃浦医院（200012）

心力衰竭是临床上心血管疾病发展的终末阶段，病情凶险，病死率较高。心力衰竭的凶险之处在于其表现出的症状与其他疾病时有相似，从而给临床诊断带来困难，所以从“蛛丝马迹”中发现心力衰竭隐患，减少误诊、误治能最大程度保证老年患者的生命安全。

1 心力衰竭的临床表现

心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心力衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心力衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心力衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心力衰竭。出现右心力衰竭时，左心力衰竭症状可有所减轻。

1.1 左心力衰竭

左心力衰竭是心力衰竭中最主要常见的类型。它是指左心无法将肺静脉回流的血充分排出，引起动脉系统缺血和肺淤血，导致重要脏器灌注不足。临床上可分为左房衰竭（如二尖瓣狭窄、左房黏液瘤致左室充盈受阻，左房淤血、扩大，以至衰竭）及左室衰竭。后者常见于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全、急性肾小球肾炎，以及室间隔缺损、主动脉缩窄等先天性心脏病。

1.1.1 临床表现

①呼吸困难是左心力衰竭最主要的临床症状，根据病情轻重的不同，由劳力性呼吸困难发展至休息时也有呼吸困难感，甚至出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等。此外，可有咳嗽、咯血、咳白色或粉红色泡沫样痰、发绀、心悸等症状。病情严重者可出现Cheyne-Stoke呼吸，系脑部严重缺血、缺氧所致；②不同病因的心脏病均有其特殊的症状，如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者可有心绞痛、心肺功能不全等表现，二尖瓣狭窄者可有声音嘶哑，而肥厚型心脏病可有晕厥史等；③左心力衰竭常有心浊音界向左下扩大，心尖区呈抬举性搏动，心率加速，第一心音减弱，各种心律失常，心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；二尖瓣相对关闭不全）常有第三、第四心音或奔马律，可有交替脉。肺底有小水泡音，可伴有哮鸣音。部分患者有胸腔积液体征。左房衰竭临床上以二尖瓣狭窄最为常见，除有肺水肿体征外，可有第一心音亢进，心尖区舒张期杂音，伴有二尖瓣开瓣音，以及肺动脉瓣第二心音亢进等体征。

1.1.2 实验室和器械检查

①X线检查常有左室和（或）左房扩大，肺淤血或肺水肿征，出现Kerley B线（肺淋巴管淤积，肺小叶间隔变粗所致），不同病因尚有不同X线表现，如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心，主动脉增宽、伸长等，而二尖瓣狭窄呈梨形心，食管吞钡常有左房局限性压迹等；②心电图示左房和（或）左室肥大、劳损；③超声心动图除可显示瓣膜病变外，尚可检测心脏大小和室壁活动情况，对确定左心力衰竭病因颇有帮助。

1.2 右心力衰竭

右心力衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出，引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足。常继发于左心力衰竭致肺动脉高压，也可因肺源性心脏病、肺动脉狭窄或关闭不全、原发性肺动脉高压症、房间隔缺损、法洛四联症、心肌炎、心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致。

1.2.1 临床表现

①常有尿少、夜尿增多、胃肠道淤血症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等，也可出现心悸、气促、乏力等症状；②体循环淤血征象如下垂性水肿、胸水、腹水、颈静脉怒张并搏动，肝颈静脉回流征阳性，发绀、腹胀、肝肿大、甚至出现黄疽、心源性肝硬化等；③可有相应心脏病的体征，因右心力衰竭多继发于左心力衰竭的基础上，故常有左右心扩大、心前区抬举性搏动，肝脏有扩张性搏动以及二尖瓣区有收缩期杂音（三尖瓣相对关闭不全），右室性第三心音或奔马律。

1.2.2 实验室和器械检查

①X线检查可有右心或左心扩大，上腔静脉和奇静脉扩张，可伴有双职或单侧胸腔积液；②心电图示右房、室肥大、劳损，电轴右偏；③重度右心力衰竭时可有肝肾功能异常；④超声心动图有右房、室肥大，右室流出道增宽及相应心脏病改变。

由于右心力衰竭常继发于左心力衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心力衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心力衰竭的出现而减轻。

1.3 全心力衰竭

全心力衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血。大多数是左心力衰竭发展所致，也可见于心肌炎、心肌病。其临床表现为左心和右心力衰竭表现的综合，但二者的程度可能不同，常以一侧为主。

2 心力衰竭与其他慢性疾病的鉴别诊断

老年人普遍存在着不同程度的脑动脉硬化及脑供血不足，当发生心力衰竭后，脑缺血进一步加重，从而出现失眠、烦躁不安、幻觉、意识不清，甚至昏迷等神经系统症状，如不注意鉴别，很容易被误诊为老年痴呆症、脑卒中等疾病。因此，临床上碰到此类症状应多考虑心力衰竭的可能性，及时确诊。

另外，很多老年人都患有慢性肺部疾病，如慢性支气管炎、哮喘等，因而临床上呼吸道症状较为明显时，可能会被误诊为呼吸系统疾病。此外，患者的体位变化与心力衰竭引起的咳嗽和哮喘症状关系密切，患者坐(立)位时症状减轻，卧位时症状加重，此类症状多在夜间发作，其痰液呈白色泡沫状，咳出后症状可缓解，而慢性支气管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘症状与体位变化无关。

心力衰竭患者还会出现少尿，水肿等症状，这是由于心脏排血量减少，体循环淤血，导致有效循环血量减少，肾血流量不足所致。同时因为患者静脉压力升高，水肿多出现在人体的下垂部位，如足踝、小腿等部位，而肾性水肿常常首先在面部出现。因此，少尿、浮肿并不是肾脏疾病所特有的症状。

此外，当老年人出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状消化道症状就诊时，也切不可认为只是单纯性胃肠道疾病而擅自用药，因为有些右心力衰竭的老年患者可因体循环静脉压升高，导致胃肠道、肝、胆等内脏淤血，出现类似症状，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而出现腹痛、腹泻等，很容易被误诊。故临床上应详细询问患者是否伴随其他症状，以便作出正确诊断。

3 心力衰竭患者的日常保健

心力衰竭患者日常生活要格外注意，尤其是合并基础性疾病的患者。第一，控制体质量。要适当的节食，对于已经出现了明显症状的患者，就更需要严格的控制饮食了，一般吃六七成饱即可，少吃精吃，要控制自身的体质量。什么样的东西能吃不能吃，没有绝对化，应该平衡膳食，建议蔬菜、水果稍微多一点，肉蛋米面占的比例稍微低一点。

第二，喝水一定要少。尤其是下肢经常浮肿、无法平卧的这类患者，一定要控制饮水，每天喝水的量不要超过1500mL，每天喝进去的水量和排出的尿量相差不多，这样就能达到体液平衡，避免内环境中的水电解质紊乱。

第三，盐的摄入。对于高血压的患者，我们强调少盐清淡，但是对于心力衰竭患者及服用利尿药的患者，排尿较多，所以盐分也要适当增加一些，如果盐分摄入不足，患者没有精神，血压偏低，食欲不振，情绪也容易变得糟糕。我们不仅要注意到盐的危害，也要注意到盐带给我们的益处，对于心力衰竭患者，限盐应该是适当限盐。

另外，利尿剂可分为保钾型与排钾型，服用排钾型利尿药的患者一定要注意充分补钾，以免出现低血钾的问题。还有的患者可以适当补充一点镁及多种维生素，或者是含有其他离子及微量元素的一些药物，对患者整体恢复有一定好处。

第四，注意保暖。避免受寒，积极预防感冒。如遇感冒，要及时就诊或自行服用感冒药且多饮水。对于心力衰竭患者能不能锻炼，大家都非常关心，很多人说应该多锻炼才能好，实际上对于心力衰竭的患者，建议锻炼要适量，不能超负荷锻炼，要以不感到劳累为主。