急性心肌梗死诊断

孙爱国

黑龙江省双城市人民医院急救中心（150100）

急性心肌梗死是中老年人的较常见的一种急症，若能做到早期诊断与治疗，对降低病死率，提高生命质量有着重要的意义。现将我们临床工作总遇到的心肌梗死典型病例总结如下，供临床诊断时参考。

1 诊 断

当患者发生急性心肌梗死时，典型的临床症状并不难识别，但是中老年人患心肌梗死的症状，多不典型。其表现多为无疼痛或疼痛不剧烈者，应该注意以下情况：凡是年龄在40岁以上患者，出现面色苍白，脉搏弱，出现原因不明的大汗淋漓、血压下降等休克表现时；年老患者突然出现呼吸困难，端坐呼吸，发绀，并有粉红色泡沫痰或咯血等心力衰竭表现，或者出现严重的心律失常而无其他原因可查者；高血压病患者，突然出现血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，以胃疼表现的心肌梗死老年患者也较多见，来院就诊时，自诉上腹部不适，恶心、呕吐、反酸等，详询病史，患者平素缺乏“胃病”史。凡与进食无显著相关，却与劳累或情绪变化有关的患者，要注意有发生心肌梗死的可能性。另外，部分心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如表现为咽部疼痛、牙痛、腹泻、颈部疼痛等，对于中年以上的患者，如果常反复出现或者上述症状突然加重时，也应该想到会发生心肌梗死的可能性。以突然晕倒或者抽搐表现的心肌梗死是一种较为严重的类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成电律失常，如各种类型的心动过缓、窦性心动过速、心室纤颤等，都会使患者发生晕厥或抽搐。当遇到这种情况时，应立即给予体外心脏按压，待患者苏醒后，及时送医院诊治。

对疑似急性心肌梗死患者，一定要及时做心电图检查，并注意及时观察心电图和对比，如果有条件及时做心肌酶学检查。对早期诊断更为有益。

2 病例资料

例1：患者男性，46岁，农民。患者工作中突发剧烈腹痛，伴呕吐，大汗，面色苍白。初诊误诊为急性胃肠炎，立即给予阿托品0.5mg肌内注射，患者症状无缓解，入院后急查心电图： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显抬高，并且发现病理性Q波。证实为下壁心肌梗死。

临床体会：心肌梗死见于中、老年人，而对于发病年龄较小的心肌梗死患者，医师警惕性不高，临床认识不足，是导致临床误诊误治的主要原因。年轻患者除具有急性心肌梗死的一般临床特点外，还具有一下临床特点：①患者多无心绞痛史，心电图检查无病理征，运动试验多为阴性；②患者发病前常有比较明显诱因，尤其多见于劳累、紧张、情绪激动、剧烈运动、酗酒等后发作；③患者冠状动脉多无明显狭窄，严重钙化或纤维化也较少见，发病前后做冠状动脉造影可以“正常”或仅表现为轻至中度狭窄故极易误诊；④冠状动脉持久性痉挛引起的急性心肌梗死患者中，青年患者多见；⑤青年发病患者多有家族史，呈一定的遗传性；⑥发病年龄较低的心肌梗死中，病因以先天性冠状动脉畸形、风湿性疾病多见，而并非因动脉粥样硬化所致。因此，当患者出现胸腹部可疑症状时，应考虑发生急性心肌梗死的可能，根据临床症状无法鉴别时，应即使做心电图、 心肌酶学检查予以证实或排除诊断。

例2：患者女性，58岁。患者因突发左侧肢体瘫痪，神志不清2 h急诊入院。查体：患者呈浅昏迷，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压130/85mmHg。心浊音界稍向左下扩大，心率75次/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音较粗，未及干湿啰音。患者腹平软，肝脾未扪及，左上、下肢肌力Ⅲ级，Babinsiki征阳性；头颅CT排除脑梗死和颅内出血。急查心电图，确诊为前壁梗死。

例3：患者男性，66岁。因咽喉痛、声嘶、咳嗽3天来院诊治。以往有抽烟和慢性咳嗽史。查体：脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压130/70mmHg。肺气肿征，双肺少见干湿性啰音。心率84次/min，律整，腹部无阳性体征，拟诊慢性气管炎、肺气肿并上呼吸道感染入院，即给予抗生素和对症处理，入院第2天患者夜间出现呼吸困难，不能平卧，双肺满布哮鸣音伴少量湿啰音。值班医师给予氨茶碱0.25g加于10%葡萄糖20ml内缓慢静注，但患者症状无缓解，30min后出现咯粉红色泡沫样痰，即做心电图示广泛前壁梗死，按急性心肌梗死合并急性左心力衰竭处理，病情缓解。

体会：心肌梗死症状不典型是导致临床误诊的重要原因，归纳起来主要有：①以心脏以外的临床表现为首发症状或主要症状；②疼痛部位改变，从咽喉部到上腹部之间疼痛均有可能；③胸痛不明显或无疼痛，多见于高龄和糖尿病患者，小面积梗死在整个病程中也可无疼痛；④不少急性心肌梗死可表现为心脏停搏或猝死，尤其是当发生在院外时，使诊断更为困难。总之，中 、老年患者出现上述症状，其原因无法满意解释者，均应考虑急性心肌梗死可能，应及时做心电图和心肌酶学检查。

例4：患者男性，57岁。主因胸部间歇性疼痛4h来双城市人民医院急救中心就诊，患者主诉疼痛呈压榨样，体格检查无异常发现，急查心电图：未见ST-T段改变，无病理性Q波，报告为大致正常心电图。经对症处理后，患者回家，6h后因胸痛无缓解再次来院，再次心电图检查：V1～V6导联ST-T段呈弓背向上性抬高，出现典型病理性Q波，确诊为急性广泛前壁梗死。

体会：急性心肌梗死发病初期，大部分患者可表现为心绞痛，此时患者心电图仅表现为ST-T段改变，或无异常改变。此外，如果患者病变范围小或者尚处于可逆性病变阶段，此时患者临床表现比较典型，但心电图表现可无明显异常。因此，心电图检查结果正常并不能排除心肌梗死诊断，有些患者发病后数小时，心肌梗死范围和程度发展到一定程度后才出现病理性Q波。为此，我们认为对任何怀疑急性心肌梗死的患者，应急查心电图，并且发病24h内重复查心电图不少于3次，有条件的医院我们推荐做24h动态心电图监护，直到急性心肌梗死明确诊断或被排除诊断。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版,2004:1367-1394.

[2] 刘万千,孙雅珍.急性梗死的诊断与治疗的进展[M].国际护理学杂志,2006,25(5):395-400.