腹腔镜下阻断子宫动脉剔除子宫肌瘤56例

吕建利 郑红艳

河南省许昌市妇幼保健院妇产科（461000）

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，既往治疗症状性子宫肌瘤普遍采用的方法为子宫切除术，而近年来，越来越多的妇女选择晚生育或者是希望保留生育功能，保留子宫的生理功能以及身体器官的完整性日趋受到重视，子宫肌瘤剔除术的应用也日益增加[1]。传统的剖腹子宫肌瘤剔除术创伤大，对腹腔干扰多，术后恢复慢[2]。2007年3月至2009年10月总结许昌市妇幼保健院腹腔镜下阻断子宫动脉后行子宫肌瘤剔除术56例，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例，年龄25～44岁，平均36岁。肌瘤全部位于浆膜下或肌璧间，且除外宫颈肌瘤。肌瘤个数最多4个，直径3～10cm。术前均有性生活，其中未孕10例，余均有流产或分娩史。术前常规行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，且无手术禁忌证。

1.2 手术方法

取膀胱截石位，全麻成功后，置举宫器，脐部穿刺气腹形成后（CO212mmHg），取臀高头低位，取脐部10mm、左侧髂窝5mm、左髂脐连线中点10mm、右侧髂窝5mm共4个穿刺孔入口。先检查盆腔脏器有无粘连，并检查子宫肌瘤的大小及数目：①查找输尿管走行，于右侧子宫骶韧带上方距宫颈峡部1.5cm处钝性游离右侧输尿管及子宫动脉约2cm，双极电凝阻断右侧子宫动脉（对于未育患者先行以1号可吸收线打一活结，手术结束时再拆除线结，然后将1号华利康线自腹腔取出）。同法处理左侧子宫动脉。②在肌瘤最突出表面作切口，切口方向与肌瘤长径平行，也可采纵行或横行切口，也可采用梭形切口（大肌瘤），长度略小于肌瘤的直径。切口应与子宫角保持1cm以上距离，以免缝合残腔时影响输卵管开口或将其封闭。用单极电凝钩切口肌瘤表面浆膜层和包膜深达瘤体。由于子宫肌层的收缩和假包膜退缩，肌瘤组织便自动暴露。以抓钳钳夹肌瘤组织，左手以弯钳贴近肌瘤组织，分离假包膜，剔除肌瘤，如肌瘤体积较大，以肌瘤钻旋入肌瘤组织，再以另一弯钳贴近肌瘤组织，分离假包膜，将肌瘤拔出。子宫创面肌层部分用1号华利康线“∞”字缝合，然后用1号华利康线间断内翻缝合切口。切下的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后取出。根据术中情况可留置腹腔引流管，自左侧髂窝穿刺孔引出，24h后拔出。

2 结 果

56例手术均获成功。术中出血10～80mL，平均50mL，手术时间45～160min，平均67min，术后无发热、出血、感染等。

3 讨 论

3.1 手术适应证

随着妇科腹腔镜手术技巧的日趋成熟，有的禁忌证逐渐转化为相对禁忌证或适应证。其相对禁忌证：①单个肌瘤直径＞10cm者；②肌瘤个数超过3个者；③高度怀疑子宫肌瘤恶变或未排除子宫颈、子宫内膜病变者；④合并严重盆腹腔粘连者；⑤宫颈中下段肌瘤者；⑥粘膜下肌瘤者[3]。

3.2 手术方式

本组56例中剔除肌瘤前均阻断了双侧子宫动脉，剔除肌瘤时可明显减少术中出血，视野更清晰，使子宫肌瘤易于剔除。Liu等[4]用腹腔镜或开腹结扎子宫动脉后剔除子宫肌瘤，术中平均失血（50±26.9）mL，未结扎子宫动脉直接剔除子宫肌瘤组术中平均失血（250±132.5）mL，二者差异有统计学意义。阻断子宫动脉后子宫仍有来自子宫动脉下行支、卵巢动脉的分支及侧支循环的建立，使子宫得到足够的血液供应[5]。至于对妊娠的影响，郎景和等[6]的研究表明，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠率与开腹手术相似，妊娠率可高达70%。但腹腔镜下电凝子宫动脉后对妊娠的影响，鉴于本研究病例较少，随访时间短，尚需更多资料进一步观察。故未育妇女剔除子宫肌瘤前先行以1号华利康线阻断子宫动脉，术后予以松解。对本组患者术后月经情况进行随访1年，月经周期及月经量与术前相比无明显变化。

3.3 应注意的问题

①分离子宫动脉时要有熟练的解剖知识，准确地找出子宫动脉，分离过程中往往需与同侧膀胱上动脉及输尿管进行鉴别。②在骶韧带外侧分离子宫动脉时应首先找到同侧输尿管，并看到输尿管蠕动，然后在输尿管外上方寻找子宫动脉并看到子宫动脉搏动。且电凝子宫动脉时一定要左手用弯钳将输尿管推开，以免损伤输尿管。最好用双极电凝，其优点为对周围组织热辐射较小，且电凝效果好。③剔除肌瘤时要采取吧“剥洋葱法”，沿肌瘤的假包膜分离肌瘤并以双极或超声刀电凝肌瘤的供血血管。手术尽量不进宫腔，较远的肌瘤要另做切口。④子宫创面出血较多时，尽可能少用电凝止血，以免造成患者术后出现吸收热。子宫创面肌层部分用1号华利康线“∞”字缝合，然后用1号华利康线间断内翻缝合切口，可有效避免死腔形成及妊娠时子宫破裂的发生。⑤对于宫颈肌瘤，在腹腔镜下剔除时易损伤膀胱、输尿管及直肠等，且缝合困难，手术时间长，最好采用阴式子宫肌瘤剔除术。⑥取出的肌瘤标本应常规送病理检查，术中如怀疑可能为子宫肉瘤时，则应立即行冰冻病理检查。根据速冻结果决定下一步手术方式。

总之，腹腔镜下阻断子宫动脉行子宫肌瘤剔除术是一种可供选择的手术途径，能较满意地达到去除病变的目的，保留器官及其功能，同时具有腹腔镜手术所具有的优点，是一种值得推广的术式。

[1] 郎景和.妇产科热点问题聚焦[M].北京:北京大学医学出版社,2006:319.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1802-1822.

[3] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京: 人民卫生出版社,2006:237.

[4] Liu WM,Tzeng CR,Yi Jen C,et al.Combining the uterine deletion rocedure and myomectomy may be useful for treating symtomatic fibroids [J].Fertil Steril,2004,82(1):205-210.

[5] 徐恩多.局部解剖学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1999:148.

[6] 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志,2002,18(2):68-70.