腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防

黎志辉

(四川省井研县人民医院普外科 四川井研 613100)

腹腔镜胆囊切除术(LC)由于具有手术创伤小、术后疼痛轻,恢复快、减轻腹腔内粘连等优点,现在基层医院已逐渐普及[2]。LC手术并发症的发生率较高,有报道LC并发症发生率为0.83%(1l0/13278)。其中胆道损伤是LC最常见而严重的并发症,国内发生率为0.32%[5～6]。我院2008年1月至2009年1月行腹腔镜胆囊切除术3600例,其中发生胆管损伤13例,占0.36%。本文遂对13例胆管损伤的发生原因及处理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2009年1月行腹腔镜胆囊切除术3600例,男1920例,女1680例。年龄27～70岁,平均年龄55.0岁。病程2d～25年。术前均行胆囊B超确诊,部分行胆道造影以协助诊断。其中急性胆囊炎1410例,慢性胆囊炎或胆囊结石1690例,胆囊息肉320例,胆囊结石并胆囊息肉80例,胆囊炎急性发作100例。其中发生胆管损伤13例。

1.2 手术方法

所有病人均在气管插管、静吸复合麻醉下接受气腹LC。患者取仰卧位,于脐下做长1cm左右切口,建立CO2人工气腹。采用常规三孔法技术操作,紧靠脐下缘弧形切开10mm小口,分别穿入Trocar,用Veress气腹针穿刺造气腹术,CO2气腹压力控制在10～15mmHg。在剑突下右侧肝圆韧带右侧方、在腋前线与肋弓交界处稍下缘分别次入穿刺管。

2 结果

手术时间15～120min,平均(50.8±6.0)min,术后住院时间3～7d,平均3.5d。13例中有8例为胆总管横断伤,另5例为逆行分离萎缩胆囊时,沿胆囊床靠肝脏侧分离,将位于胆床内的右肝管横行切断。术中及时发现,行开腹手术端端吻合,置“T”管引流,及胆肠吻合和ERCP下置支架引流。术后顺利恢复,出院。

3 讨论

3.1 胆道损伤的原因

胆囊管过短或缺如,特别胆囊颈部与胆总管粘连时,术中误将胆总管作为胆囊管而切断,或在分离颈部和壶腹部时损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管,未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤;或胆囊管汇入走行位置低的右肝管,在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断;而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时,可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄[1～2]。另一方面,可能也与不同程度的疾病有关。初学者经验不足,LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变,肝总管与胆囊管夹角变小,易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤;或是分离calot三角时遇到出血,手术视野显露不清,盲目电凝或乱上钛夹亦易造成胆管损伤[3～4]。

3.2 胆道损伤的预防与处理

术中正确辨认“三管-壶腹”的关系,Calo三角区尽量少用电刀、电凝、防热力损伤。沿胆囊壶腹进行分离是解剖三角区的基本原则。牵拉胆囊力度适中,防止胆管成角,在胆囊三角分离好上钛夹前将胆囊放松使胆总管还原,确认胆道三管结构后方可切断胆囊管[5]。(1)术者应认真仔细、谨慎小心,把每次手术都要当作第1次手术操作[6]。(2)牢记并熟悉肝外胆道解剖结构变异知识,尤其在解剖Calot三角时要十分留意。(3)在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到以下特殊情况,如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等,手术实施者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到以下特殊情况,如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等,手术实施者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)是近年来开展的新型医疗技术,是治疗胆囊结石的首选方法之一[1]。LC具有手术创伤小、患者痛苦小、恢复快等优点,但与开腹胆囊切除相比,LC易于发生合并症,如胆道损伤,血管损伤、膈下积液、胆漏等。因此要求术者要把握手术适应证,一旦发生并发症,应尽早处理,以保证患者的安全。

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[3]夏斌,李清林.腹腔镜胆囊切除术的并发症的预防和治疗[J].中国冶金工业医学杂志,2008,25(4):440～441.

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[5]方弛华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):741～743.

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