胎盘植入18例分析

宗国华

(河南省太康县人民医院妇产科 河南太康 461400)

胎盘植入是一种较少见的产科严重并发症,威胁产妇的生命安全。且产前诊断较为困难。现将我院2002年1月至2010年1月共18胎盘植入病例进行回顾性分析,以探讨胎盘植入的原因及总结有效的治疗方法,减少并发症的发生,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2002年1月至2010年1月共发生胎盘植入病例18例。年龄22～38岁,均为育龄期妇女。18例均有1～6次的流产史。诊断胎盘植入者中孕期2例(穿透性植入胎盘急腹症休克入科),孕32～40周者16例。产前彩超检出胎盘植入者5例。合并胎盘低置或前置者12例。

1.2 临床治疗

18例中12例行保守治疗。产时或术中胎儿娩出后应用缩宫素、米索前列醇等促进子宫收缩、胎盘剥离,尽量娩出大部分胎盘组织。子宫的局部胎盘创面出血者用可吸收缝合线“8”字缝扎止血。宫缩差、出血多者应用宫缩剂或者被带式捆绑缝合法止血,以期保留子宫。术后7d查HCG及彩超。血HCG正常,宫腔有胎盘组织残留者,应用米非司酮25mg1d2次口服,共7d。同时服用生化汤(当归10g、川芎10g、炮姜10g、地丁15g、桃仁10g、双花20g、蒲公英15g、益母草30g、甘草6g)1d1剂。血HCG高者可再联合甲氨蝶呤治疗。本院此12例病例术后7d血HCG均正常,所以仅应用米非司酮联合生化汤保守治疗。期间每周B超监测宫腔,至宫腔胎盘组织完全排除。另外6例术中出血多,保留子宫失败,行围产期子宫切除术。其中2例为穿透性植入胎盘,胎盘植入并穿透宫底部子宫浆膜层,造成急腹症,失血性休克。余4例为完全性前置胎盘,胎盘植入面积大,部分植入过深,致子宫肌壁大面积肌组织菲薄、宫缩差、出血多、止血困难。

2 结果

18例胎盘植入者均有流产史。其中8例有多次宫腔手术操作史。18例胎盘植入者12例合并胎盘位置异常。产前彩超诊断仅5例。2例穿透性胎盘植入者及4例完全性前置胎盘因植入面积过大,术中止血困难,行子宫切除术。16例粘连性胎盘、胎盘植入型者术中成功止血,保留子宫。术后应用米非司酮联合生化汤治疗、随访。术后1～2个月宫腔残留胎盘组织均完全排除。以上18例通过治疗均痊愈。

3 讨论

胎盘植入临床上表现为胎儿娩出后胎盘不能自行剥离娩出或仅部分剥离,徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显分界[1]。发生胎盘植入的原因是滋养液细胞穿透力过强或因多次剖宫或宫腔感染是局部子宫内膜生长不良致基底层底蜕膜缺乏,胎盘绒毛直接侵入基层所致[2]。本院18例均有人流、刮宫等宫腔手术操作史。刮宫引起子宫内膜损伤,子宫内膜修复不全,胎盘绒毛直接侵入子宫肌层。

胎盘植入根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度分为3类:(1)粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)。(2)胎盘植入(绒毛侵入子宫肌层)。(3)穿透性植入胎盘(绒毛穿透子宫肌壁达浆膜层)[3]。

穿透性植入胎盘因侵犯子宫肌层过深致子宫肌层组织菲薄,宫缩差,出血多,止血困难,很难保留子宫。本院两例均行子宫切除。对于合并胎盘位置异常,尤其完全性前置胎盘者因胎盘附着位置低而子宫下段肌层肌纤维收缩能力差,无法压迫开放血管,以致难以止血需行子宫切除术[4]。

对胎盘粘连或胎盘植入类者:应用宫缩剂使其尽量自然剥离,徒手剥离时对宫壁粘连或植入胎盘组织不能过度撕拉,以免引起出血多,止血困难。对于残留的胎盘组织可术后或产后应用米非司酮、甲氨蝶呤联合生化汤保守治疗,一般1～2个月胎盘组织能完全排出。米非司酮为受体水平抗孕激素,在体内与孕酮竞争受体,引起蜕膜、绒毛变性坏死,使胎盘与子宫分离;甲氨蝶呤是抗代谢类化疗药物,能干扰脱氧核糖核酸的生物合成,使滋养细胞变性坏死、脱落、吸收。中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用。联合应用能使残留的胎盘组织灭活,自行坏死,脱落排出。

由于胎盘植入可引起孕期急腹症致出血性休克、产后出血、甚至子宫切除等严重并发症,威胁孕产妇生命安全。应引起产科医务人员的充分重视。做好宣传避孕尽量减少人流等宫腔操作。孕期加强产前检查,对中孕期检出胎盘植入者尤其警惕穿透性植入胎盘。所以加强临床防范,做好产前检查是改善预后的关键。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:427.

[2]段涛,丰有吉,狄文主译.Williams Obstetrics[M].第21版.济南:山东科学技术出版社,2001:564～567.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:427.

[4]王琼,陈琳,梁润彩,等.55例胎盘植入患者预后相关因素的分析[J].现代妇产科进展,2009,9:641～643.