牙源性下行性坏死性纵隔炎临床分析

王建立

(河南科技大学第一附属医院胸外科 河南洛阳 471003)

牙源性下行性坏死性纵隔炎临床上发生率比较低,其病情危重,进展迅速,病死率高,为了能够提高对本病的诊治,我们对我院近年来发生的8例牙源性下行性坏死性纵隔炎进行总结汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例来自我院2000年1月至2009年10月收治的牙源性下行性坏死性纵隔炎8例。其中男性5例,女性3例;年龄45～76岁,平均年龄64.6岁。冠周炎3例,根尖脓肿2例,齿槽脓肿,义齿修复后引起感染1例。

1.2 临床表现及菌培养

早期表现为张口受限、面颈部肿胀、牙齿或牙龈肿痛、吞咽困难等,6～15d出现颈部肿胀,有捻发音及凹陷性水肿,端坐呼吸,高热,胸痛等纵隔感染症状,白细胞和中性粒细胞升高。颈胸部CT提示纵隔增宽,积液形成。对引流物进行细菌培养。致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌、肠杆菌,同时分离出2种以上细菌6例,由厌氧菌、需氧菌或兼性厌氧菌等共同导致化脓性病变的混合感染。

1.3 治疗积极抗感染联合广谱抗生素应用,静脉应用营养支持

所有病例均采用手术引流的治疗方法。术前行气管切开5例,其中行颈、上纵隔引流5例(双腔管引流),联合胸腔闭式引流3例,联合右侧胸腔穿刺引流1例,开胸手术3例,其中1例行纵隔、心包、胸腔广泛引流。术后上纵隔双腔管均采用24h生理盐水持续冲洗引流。

2 结果

所有患者均采取外科切开引流,6例治愈,治愈率为75.0%;2例死亡,病死率为25%。死因分别为:感染性休克合并呼吸衰竭死亡1例，感染性休克死亡1例。

3 讨论

下行性坏死性纵隔炎,又称急性坠入性坏死性纵隔炎,多由于牙源性感染及口咽部的化脓性炎症经颈部间隙下行引起纵隔的化脓性炎症。临床上发生率比较低,其中以牙源性发病占多数。绝大多数病例细菌培养结果为需氧菌和厌氧菌的混合感染,其病情危重,进展迅速,病死率高,文献报道病死率为25%～40%[1]。

牙源性下行性坏死性纵隔炎临床特点[2]:(1)本病常发生于牙源性感染,如根尖周炎、齿槽脓肿、冠周炎等。(2)下行性:牙源性感染及口咽部的化脓性炎症致病菌毒力大、致病作用强、病程发展迅速,加上重力、呼吸及胸腔内负压等因素感染向下沿颈部间隙下行扩散。(3)腐败坏死特征:由于下行坏死性纵隔炎由厌氧菌、需氧菌或兼性厌氧菌等共同导致化脓性病变的混合感染常闻及强烈的特殊臭味,脓液少,呈现腐败坏死特征。(4)胸痛:是下行性纵隔感染的早期主要的临床症状。感染扩散至上纵隔时可引起胸骨后疼痛,并可以向颈部放射;感染向下扩散至下纵隔时,疼痛位于肩胛骨之间,可放射至胸部周围,有时可牵涉上腹部。

牙源性下行性坏死性纵隔炎由厌氧菌、需氧菌或兼性厌氧菌等共同导致化脓性病变的混合感染,应用合理有效针对性的抗生素非常重要。在整个治疗过程中首选广谱抗生素及抗厌氧菌药物,边治疗边根据细菌培养及药物敏感试验调整抗生素的应用[3]。加强营养支持疗法是治疗中非常重要的环节,由于咽部脓肿的存在影响进食,极易出现水、电解质的紊乱和营养障碍,应积极给予鼻饲、胃肠外静脉输注高营养加强支持治疗。

Endo等[4]根据CT显示脓肿在纵隔分布的部位不同进行分型,Ⅰ型:局限型,感染局限于颈部和气管隆突以上的纵隔;ⅡA型:感染来源于颈部并感染下行形成前下纵隔脓肿;ⅡB型:感染来源于颈部并感染下行形成前下纵隔脓肿及后下纵隔脓肿。我们根据Endo分型原则对上纵隔气管隆突平面以上的脓肿,使用颈、上纵隔引流,颈部切口常取红肿、压痛最明显部位的下方,上纵隔的引流取胸骨上凹上2cm处做切口,置入双腔引流管到脓肿积聚的上纵隔内;对于纵隔其他部位,尤其是后纵隔的病人采用开胸手术,于直视下彻底清除坏死组织,安放纵隔引流、胸腔引流,以达到彻底、充分引流的目的[5]。总之,对牙源性下行性坏死性纵隔炎早期引起临床高度重视,及早发现及早治疗,应用合理的抗生素控制感染,选择合适的引流方法进行充分引流,加强全身综合治疗能够有效的增加本病的治愈率,降低死亡率。

[1]杜晓燕,陈威华,陈建福.颈性下行性纵隔脓肿15例分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:141～143.

[2]农振有.咽部脓肿并发颈深部纵隔脓肿及脓胸3例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:570～571.

[3]杜晓燕,陈威华.下行性坏死性纵隔炎的治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(1):43.

[4]王永功,侯明,刘青青,等.牙源性坏死性纵隔炎[J].华西口腔医学杂志,2001,19(5):336～337.

[5]刘晶春,刘钢.下行性坏死性纵隔炎合并右上肺感染1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(12):3006～3007.