桡骨远端不稳定性骨折治疗进展

柯冬冬 王培民 范 竞

1 南京中医药大学硕士生（南京 210046）

2 江苏省中医院（南京 210029）

桡骨远端骨折可见于各年龄段，中老年人较为多见，青壮年骨折的损伤程度较为严重。腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节畸形和创伤性关节炎。桡骨远端骨折大多可以采用手法复位保守治疗，然而，对于骨科医生来说，复杂的不稳定性桡骨远端骨折始终是一种挑战，因为即使手术治疗也不能完全确保术后的疗效。近年来，桡骨远端关节内骨折治疗方法进展很快，复位标准更加严格。现结合近年文献报道综述如下。

1 保守治疗

骨质疏松性桡骨远端骨折是老年人常见的骨折之一，其特点是桡骨远端自桡腕关节面压缩，缩短粉碎，并常伴尺骨茎突撕脱[1]。目前，保守治疗桡骨远端不稳定性骨折的方法以传统的闭合手法复位小夹板或石膏外固定居多。王浩[2]运用手法复位石膏固定治疗桡骨远端粉碎性骨折46例，固定时间3～5周，平均5周，随访1年至1.5年，总优良率达87.5%。米琨[3]运用手法复位石膏外固定治疗桡骨远端关节内骨折42例，再移位18例,经2年8个月随访,骨折全部愈合,功能优8例,良11例,可19例,差4例。因此手法复位石膏外固定治疗桡骨远端关节内粉碎骨折有一定局限性。不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[4]。孔畅[5]运用手法复位小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折60例，配合早期功能锻炼及中药熏洗，随访6～12个月，总优良率达96.3%。李念虎[6]手法复位小夹板外固定治疗粉碎性Colles骨折64例，观察2年后的疗效,采用《骨折疗效标准草案》进行评价。结果优32例,良20例,尚可8例,差4例,优良率为81.25%。X线片测量呈现不同程度的复位丢失。作者认为虽然存在复位的丢失,但手法复位夹板固定治疗粉碎性Colles骨折可行,患者功能恢复情况满意。夹板属弹性固定，在保持骨折复位后局部外固定的同时，又利用了夹板压力和相对固定时肌肉的收缩力，在骨折断端形成纵轴上的细微活动和间断的刺激应力，促进成骨[7]。传统小夹板压垫固定骨折的原理是从肢体功能要求出发，根据人体运动学原理，通过适当的牵引力和反牵引力，加以在使用夹板固定时采用1点（垫）、2点（垫）或3点（垫）挤压技术矫正成角畸形，达到骨折端复位、制动和解除肌肉痉挛等作用，重新恢复肢体内部动力的平衡，无数的临床治疗报道证明传统小夹板治疗桡骨远端骨折具有其他疗法无法比拟的优点。

2 手术治疗

外固定支架是当前治疗不稳定性骨折的热点。外固定支架治疗不稳定性骨折具有一定的优势，其在维持复位和防止再移位方面比石膏固定更有效，邱勋永[8]采用外固定支架固定加经皮穿克氏针治疗高速度桡骨远端粉碎骨折25例，术后早期锻炼，4周拔克氏针，骨折愈合时间6～9周，平均7.8周，骨折愈合后拆除外固定器，随访平均1年，桡骨远端位置的影像学评估采用Sarnientio评分方法，优良率达100%，腕关节采用Gartland－werley功能评分方法，优良率达92%。王兴征[9]采用超腕关节外固定支架治疗成人桡骨远端关节内粉碎性骨折17例，随访6个月至2年,平均8个月。记录其主客观临床表现及X线片表现。依据Jakim评分标准：主观(疼痛和功能）30分；客观(活动度、握力及畸形）30分；X线片 (尺偏角、掌倾角、桡骨茎突长度、关节改变）40分。本组病例优秀 (90～100分）9例,良好(80～89分）5例,尚可(70～79分）2例。崔秀仁[10]采用续牵引法治疗难以复位或复位后易移位的桡骨远端骨折，术后随访时间6～15个月，平均11.2个月。30例患者的X线正位片经过测量，其结果为术前桡骨茎突与尺骨关节面距离平均（0.55±0.22）cm，术后平均（1.07±0.23）cm，术前后相比差异有统计学意义（P＜0.01），可以认为经过复位外固定器持续牵引后的桡骨长度明显高于术前。尽管外固定器治疗的优点颇多,但同样有不足之处。其主要并发症是桡神经浅支损伤,骨的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍等[11]。切开复位内固定对于有移位的骨折仍是最常用的方法，常用的内固定有AO板钉固定、T型钢板、LCP板钉内固定。如果适应证选择得当，钢板能够维持关节面的解剖复位。蔡景奎等[12]采用“T”型解剖接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折29例,优良率89.7%。杨云峰等[13]采用“T”型钢板内固定治疗挠骨远端不稳定骨折，根据术中情况，如骨折压缩缺损严重，复位后间隙超过5mm予植人自体骨。术后为谨慎起见予中立位石膏托外固定，制动时间2周。功能训练的时间和训练的范围视内固定的牢固程度及挠骨远端稳定性而定。如复位后稳定性得以恢复，固定牢固，术后第1日可开始指间关节功能训练，第2～3日练习腕关节屈伸活动。如术后背侧皮质支撑不够坚强，术后2周内不练习腕关节背伸运动。术后X线检查结果：掌倾角平均13.4°(10～18°）；尺偏角平均19.5°（15～25°）；挠骨短缩22侧中20侧纠正至 ＜2mm，1侧短缩2mm，1侧短缩6mm；所有尺桡关节脱位或半脱位均获得纠正，随访6～36个月，优良率达85.2%。由于桡骨远端以及腕关节解剖表浅，术中必须轻柔操作，保护掌侧的血管神经及掌、背侧肌腱，打开腕关节囊，在直视下复位骨折关节面，手术才能获得满意的复位效果。因此出现并发症的可能性较大，早期的并发症有伤口感染、复位不满意、骨筋膜室综合征、再移位等等；晚期并发症有肌腱断裂、畸形愈合、疤痕形成等。腕关节镜下对桡骨远端骨折进行复位及内固定的方式是一项开展不久的新技术。桡骨远端关节面的双凹构型使手术直视非常困难，通过腕关节镜可允许在一明亮、放大的条件下进行关节面的重建、关节清洗和腕内韧带损伤的诊断和处理；对桡骨远端关节内骨折进行协助复位及结合内、外固定治疗，其以更精确、方便的复位，更小的创伤，同时兼顾软骨及韧带的修复，已成为桡骨远端关节内骨折的一种非常有价值的辅助治疗手段[14]。Grechenig等[15]报道在关节镜监控下诊断治疗30例桡骨远端骨折患者的技术和经验。作者术中利用关节镜和C型臂闭合穿针或置入螺钉固定骨折块，取得良好疗效，强调利用先进科技设备可以进一步提高和完善桡骨远端骨折的手术治疗效果。腕关节镜价格昂贵，技术要求极高，只能在极少数医院内使用，不具有普及性。

3 结语

桡骨远端不稳定性骨折以往多保守治疗，近年随着内固定器械、关节镜的发展以及观念的改变，国内学者越来越多采用了手术治疗。手术对于骨折解剖结构和功能的恢复的确有着较好作用，但保守治疗仍然有意想不到的效果，可能是因为关节囊和软组织对骨质的附着固定作用。因此桡骨远端不稳定性骨折的治疗只要方法选择得当，疗效均较为满意。

[1]宋恒平.老年骨质疏松性桡骨远端骨折手法复位的要点 [J].中国骨与关节损伤杂志，2007，2（12）：1046 ～1047.

[2]王浩.手法复位石膏固定治疗桡骨远端粉碎性骨折 [J].中国现代医生，2007，45（10）：78.

[3]米琨.手法复位外固定治疗桡骨远端关节内粉碎骨折[J].四川中医，2003，21（4）：72 ～73.

[4]姜保国.桡骨远端骨折的治疗策略 [J].中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1118 ～ 1121.

[5]孔畅.粉碎性桡骨远端骨折60例 [J].中国骨伤，2003，16（3）：154.

[6]李念虎.粉碎性Colles骨折手法治疗64例分析[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（11）：1 ～ 2.

[7]陈福林，齐越峰，田宁宁，等.桡骨远端伸直型骨折纸夹板外固定治疗的比较研究[J].中国中医骨伤科杂志，2004，12（4）：12～15.

[8]邱勋永.高速度桡骨远端粉碎骨折的治疗[J].海南医学，2006，17（4）：99.

[9]王兴政.超腕关节外固定支架治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12（8）：585.

[10]崔秀仁.持续牵引在纠正桡骨远端不稳定骨折中桡骨短缩的作用机制探讨[J]. 中国骨伤，2009，22（5）：376 ～377.

[11]李文锋.外固定器结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定型骨折[J].临床研究，2006，14（4）：263 ～265.

[12]蔡景奎.“T”型解剖接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：42 ～ 43.

[13]杨云峰，周家铃，张世民，等.异型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2004，12（18）：1384 ～1387.

[14]王纪亮.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2005，13（16）：1260 ～ 1262.

[15]Grechenig W，Fellinger M，Seibert FJ，el al.Distal radius fraclure－The value of wrist arthroscopy in the acule setting[J].J Trauma，2004，6：353 ～ 360.