林 静 王 涛
谢晶日教授治疗儿童全结肠重症溃疡性结肠炎经验
林 静 王 涛△
溃疡性结肠炎 中医论治 谢晶日 经验
黑龙江中医药大学(哈尔滨150040)
△通信作者
谢晶日教授业医30余载,擅长消化系统疾病的诊治,对溃疡性结肠炎的诊治见解独到和经验丰富。现以谢教授治疗儿童全结肠重症溃疡性结肠炎验案一则为例,举一反三,剖析谢教授治疗溃疡性结肠炎的辨证的临床思路及遣方用药特点,以飨同道。
患儿,男性,11岁。于2008年6月无明显诱因出现大便带血,伴脐周疼痛,大便每日3~4次,黏液糊状,经当地医院肠镜检查,诊断为溃疡性结肠炎,住院治疗15d,期间不规则应用美沙拉嗪、激素等治疗(具体用药及用量不详),患儿病情无好转。进而出现尿急、尿痛、肉眼血尿,腹痛、鲜血便加重,大便每日10~20次,于2008年7月2日在北京大学第三医院就诊,诊断为初发型全结肠重度溃疡性结肠炎活动期并肾脏受累、重度失血性贫血、低钠血症、低钾血症、低钙血症,应用柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等治疗,效果不明显,患儿1个月体质量下降14kg,遂求诊于我院门诊。症见:腹痛,脐周痛甚,大便日3~5次,为黏液脓血便,里急后重,面色无华,满月脸,无发热及关节痛,精神尚可,舌质淡胖,苔薄黄腻,脉弦滑。结肠镜检查提示溃疡性结肠炎,全结肠炎型,活动期,活动Ⅲ级,末段回肠炎性改变。病理报告示溃疡性结肠炎。中医辨证属于素体脾胃虚弱,运化失职,湿热蕴结大肠,久蕴化为瘀毒,损伤脉络。治宜健脾燥湿导滞,清热解毒止血。药予柴胡15g,黄芩15g,黄连10g,黄柏15g,白头翁15g,马齿苋 25g,白及 10g,三七 10g,血竭 10g,薏苡仁 20g,苍术15g,砂仁 15g,藿香 10g,佩兰 10g,鱼腥草 25g,赤石脂 15g。每日1剂,水煎,分2次温服。经上方口服10剂后,大便日1~2次,便中带血减少,仍伴有腹痛,面色转润,时短气。舌质淡嫩,苔薄腻,脉弦滑。在原方基础上加煅龙骨、煅牡蛎各35g,灵磁石35g,继续治疗7d,每日排便次数1~2次,大便黄褐色无血,饮食尚可,疼痛减轻,症状比较稳定,在上方的基础上改三七为20g,薏苡仁30g,白头翁30g,马齿苋25g,白及15g,鱼腥草30g。继服15剂以巩固疗效。30d大便日1~2次,无脓血,腹痛消失,病变处于恢复期,复查便常规示便潜血(±)。
2.1 谢师对溃疡性结肠炎病因的认识 谢师认为外感六淫、饮食不节、情志失调、禀赋不足等因素均可损伤脾胃功能而引发本病。首先,寒邪或暑热等外邪,往往与湿邪相兼,直接影响于脾胃,使脾胃功能障碍,大肠传导功能紊乱,清浊混杂而下,见腹泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重等。其次,饮食不节,宿食内停;过食肥甘厚味,嗜酒伤中,酿生湿热;过食生冷,损伤脾阳。皆可使脾胃传导失职,以致水湿内停,气血凝滞,与肠中秽浊之气相搏结,发为腹痛、腹泻。再次,平时脾胃素虚,复因情志影响,忧思恼怒,可导致肝气郁结,横逆犯脾,导致脾失健运,湿滞肠胃,日久气血壅滞,损伤脉络而化为脓血则便下赤白黏液。再者,劳倦内伤,久病不愈,均可导致脾胃虚弱,升降功能失调,水谷停滞,清浊不分,混杂而下。肾阳与脾阳密切相关,命门之火能帮助脾胃腐熟水谷,助肠胃消化吸收。如久病损伤肾阳,或年老体衰,阳气不足,脾失温煦,运化失常而成本病。最后,久病入络,湿热、寒凝等邪壅塞肠络,气血与之相互搏结,肠道传导失司,损伤肠络,气滞血瘀而发病。谢师认为本例患儿素体脾胃虚弱,加之饮食不节,湿热内蕴,郁而蕴毒,损伤脉络,发而为病。
2.2 强调辨证过程中应明辨寒湿与湿热 谢师强调在辨证的过程中要明辨寒湿与湿热,溃疡性结肠炎患者体质素体胃阳盛者以湿热证多见,脾阳虚者以寒湿证为主。湿热证可见腹痛,腹泻,黏液脓血便,大便涩滞不爽或里急后重,身热,下腹坠胀疼痛,口苦,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。治宜清化湿热,理气导滞。寒湿证见下腹冷痛,赤白黏冻便,白多赤少,或纯为白冻,大便滞涩或腹泻,口淡乏味,胃脘痞闷,不渴,小便清长,舌质淡苔白腻,脉濡缓。治宜温运中阳,化湿行气。
2.3 治疗此例患儿的用药规律 治疗以益气健脾、清热化湿、解毒止血为原则。方中黄芩、黄连、黄柏清热燥湿兼以解毒;白头翁、马齿苋、鱼腥草清热燥湿解毒,消痈凉血止痢,热毒去则血痢止;三七、血竭、白及、赤石脂能消肿生肌,涩肠止泻,收敛止血,以促进溃疡面愈合;薏苡仁、苍术健脾燥湿化湿,湿邪祛则脾气健运;砂仁理气和中,则使肝脾功能正常,清升浊降,腹泻自停;藿香、佩兰芳香醒脾以化湿浊。诸药合用则中州安,气血运行通畅,湿邪祛,瘀血化,溃疡愈,诸症自消。通过临床观察,对于慢性溃疡性结肠炎的患者,可调节机体的阴阳平衡,标本兼治,相得益彰,治疗效果良好。
2.4 强调辅助治疗的重要性 谢师强调,在疾病的治疗过程中,还要重视辅助治疗。中药保留灌肠能避免口服寒凉太过伤脾胃,且能使药物直达病所,有研究已证实50%~70%的药物可以从直肠中静脉绕过肝脏而进入大循环,避免消化液中酸碱和酶的影响与破坏作用,同时,局部黏膜吸收血药浓度远高于口服吸收浓度,可达到静脉注射速度,而且起效快,作用时间长,吸收有规律。故疗效好。针灸取穴治疗,如针刺胃经、任脉、督脉、背俞穴、足三阴经等,均对溃疡性结肠炎的治疗起良好的辅助作用,其他如热熨法,对邪毒入血者可酌情采用放血疗法。日常生活中要多食用高蛋白,高热量,维生素丰富及少渣、少刺激性的饮食,并且调畅情志,适寒温,以巩固疗效,防止复发。
2.5 结合结肠镜的表现用药 谢师认为,若黏膜充血糜烂者可加用三七、血竭、白及等;若黏膜充血色红者为湿热所致,加用黄连、黄芩、黄柏;若黏膜水肿色白者,乃脾虚寒湿甚,加用砂仁、苍术等;黏膜附着较多黏液者加用薏苡仁、藿香等;黏膜松弛者乃脾气不足,加用黄芪、党参等。
2.6 重视单味药的现代药理作用 黄连的药理作用中有具有抗炎和抗溃疡作用,用于溃疡性结肠炎行喷粉法或灌肠法,同时给予一般常规护理及治疗;血竭在现代药理中能活血化瘀、止血、镇痛、解痉、抗炎、降糖,可用于消化性溃疡及溃疡性结肠炎的治疗;三七散瘀止血、消肿定痛功效相关的药理作用十分广泛,包括止血、抗血栓、促进造血、抗炎等;白及能止血、抑菌及对胃、十二指肠穿孔有较好的治疗作用。谢师在治疗疾病的过程中,不仅根据患者的病情进行辨证施治,同时强调传统医学应与现代医学相结合,将药理作用较明确的中药应用于临证方剂中,往往能起到事半功倍的疗效。
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