浅谈老年急腹症患者的围手术期处理

王长武

急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹腔病证之总称。发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等临床表现，具有炎症、梗阻、穿孔、出血、瘀血及机能障碍等病理改变。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石等。由于老年急腹症患者机体各器官系统的功能减退，因而症状不典型，而老年人通常合并有其他器官系统疾病，病情较复杂，不易做出诊断和鉴别诊断。如手术治疗，术后并发症发生率较高，给临床诊治工作带来较多的困难。为此笔者对260例老年急腹症手术患者进行分析，以提高老年急腹症围手术期的诊治水平。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

260例手术急腹症患者均为洮南市第二人民医院住院患者，其中男性175例，女性85例；年龄在60～89岁，平均（69±7.9）岁；胆囊结石110例（其中合并肝内外胆管结石51例），急性阑尾炎67例，大肠癌合并肠梗阻36例，消化性溃疡穿孔18例（含癌性穿孔3例），腹外疝合并肠梗阻12例，粘连性肠梗阻6例，急性胆囊炎、胆总管下端和胰头癌5例，门脉高压合并上消化道出血3例，肝癌破裂合并出血3例。

1.2 合并疾病

术前合并有不同疾病和器官系统功能异常者203例。其中合并心血管疾病132例（高血压90例，冠状动脉供血不足55例，心传导异常7例），糖尿病29例，慢性梗阻性肺疾病（COPD）21例，肾功能异常12例，肝功能异常7例，血液和凝血功能障碍2例。合并2项及以上者102例。

1.3 手术方法

根据患者的疾病分类和患者的具体情况，采取的手术方法包括胃癌根治术，姑息性切除术，穿孔修补术；结肠癌根治术，直肠癌根治术，结肠造口术；不同范围的肝叶切除修补止血术，单纯胆囊切除术，胆总管切开引流术，胆总管切开取石及T管引流术，胆管内引流或造口术；阑尾切除术；各类疝手术，疝手术加小肠部分切除术，粘连松解加小肠部分切除术；脾切除术加断流术。

2 结 果

2.1 治疗效果

所有患者经过手术治疗，241例治愈或好转，19例死亡。直接死亡原因包括心血管疾病及其并发症12例，糖尿病及其并发症3例，肺部疾病及其并发症1例，多器官功能衰竭1例，感染性休克1例，严重电解质平衡失调1例，死亡原因与术前合并疾病有关。

2.2 术后并发症

肺炎18例，泌尿系统感染12例，切口裂开9例，肾功能衰竭7例，肝功能衰竭4例，切口感染4例，应激性溃疡、上消化道出血4例，脑血管意外1例。

3 讨 论

3.1 老年急腹症的诊断和鉴别诊断问题

老年急腹症具有发病快、腹痛变化多端、短时间内病情加重甚至早期出现休克等特点，并且合并有多种慢性疾病，症状不典型。因此，在短时间内做出正确的诊断有利于及时救治患者。首先，要仔细询问病史，包括既往史、手术史，掌握病情的最初资料。由于患者出现疼痛，询问病史时患者往往不积极配合，医师要有耐心，或向患者家属及其陪护人员询问。其次，应进行全面系统的体格检查，包括：①观察神志、体位和各种生命体征；②按视、触、扣、听的顺序对患者进行检查，对腹部进行重点检查，一般压痛最重的部位多是腹内病变之所在；③特殊部位检查，如容易发生疝气的部位、腰部、直肠、阴道等做重点检查；④老年患者对疾病的敏感性不高，加之老年人腹部症状不典型，应重视辅助检查。如X线检查可以了解肠管积气、腹腔有无气体或液平面和腹腔器官密度情况，CT、B超可了解腹腔内实质脏器和有无液体，腹腔穿刺可以明确腹腔积液的性质、找出病原。通过以上检查，基本可以对急腹症有初步的印象。对有外伤史检查结果阴性，不能排除腹部损伤（如有腹膜炎体征，腹穿阳性，B超、CT提示腹腔积液、积血，膈下有游离气体，动态观察腹部体征无改善，血红蛋白进行性下降等）或短时间抗休克不能改善的，应立即行剖腹探查术。注意腹部损伤的同时，不能忽视全身检查，应尽早发现病变器官，以免延误诊治。

3.2 老年急腹症的围手术期处理

应在手术前对老年急腹症患者并存疾病做相应处理，争取得到最大程度的改善。即使是极为紧急的手术，也应做短暂而必要的准备。值得注意的是，心血管疾病是老年急腹症手术患者的主要危险因素之一，特别是高血压，当血压＞180/110mmHg时，如果推迟手术给患者带来的风险超过高血压本身的风险时，可在严密监视下，应用麻醉药和降压药使血压波动持续时间越短越好，术后保持血压稳定。缺血/再灌注可以加重和加速心脏及脑血管的损伤，诱发心肌梗死和脑血栓的形成。冠状动脉粥样硬化性心脏病和合并高血压的老年急腹症手术患者，首选的药物是硝酸甘油。持续性低氧血症和呼吸抑制是老年急腹症患者潜在的、威胁生命的并存疾病，术前、术中、术后应持续低流量给氧，术后祛痰抗感染，鼓励患者咳嗽和早期下床活动。呼吸末持续正压给氧辅助呼吸，能有效改善通气和换气。对暂时不能脱离呼吸机的患者应尽早行气管切开术。老年急腹症患者体内含水且合并心、肝、肾等疾病，手术的应激变化、术中出血、术后各种引流，均能加重水、电解质紊乱，需及时补充，保证机体内环境稳定。

3.3 老年急腹症腹部手术方案、时机和方式的选择

选择手术方案时，应做到既解决问题，又简单安全，尽量缩短手术时间。选择手术时机时，医师应判断合并疾病的手术危险因素，应权衡外科疾病和并存疾病的危险，当急症或恶性肿瘤的危险大于并存疾病的危险，常常应创造条件，争取早期手术，不能被并存疾病的手术危险因素束缚。选择手术方式时，主要依据病情来决定，上消化道穿孔，主要采用穿孔修补术；肝胆系统疾病，采用胆囊切除术、胆囊造瘘术、T管引流术或胆总管空肠吻合术；肝脾出血，采用肝修补和脾切除术；情况较差的患者，先对症处理，再行二次手术。

总之，准确的诊断和鉴别诊断，充分的术前准备，积极治疗并存疾病，准确把握手术时机，加强术后监护和护理，老年急腹症患者一定会获得满意的治疗效果。