损伤控制性外科在急性胆管炎治疗中的运用

杨剑波

急性梗阻性胆管炎是临床上常见的急腹症，其病情凶、变化快、来势急，极易发展为急性化脓性胆管炎，是临床上胆道疾病导致患者死亡的常见疾病之一。损伤控制外科（damage control surgery，DCS）是最近发展为创伤救治的一种新的概念[1]，其主要是将严重创伤或感染的手术和治疗分阶段进行。在行控制性手术后强调积极复苏与支持，从而起到提高临床治愈率的目的。本研究对2007年至2009年来就诊的58例急性胆管炎患者给予损伤控制性外科的运用，取得了良好的临床疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组58例急性胆管炎患者中男性21例，女性37例，年龄29～82岁，其中60岁以上者共42例。既往有胆道梗阻8例，合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、陈旧性心肌梗死等内科疾患32例，13例患者入院时出现休克。

1.2 治疗方法

患者入院8h内均给予微循环的改善，维持水、电解质平衡与酸碱平衡[2]，并给予术前准备。手术方式：给予胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术共40例；给予鼻胆管引流术共16例；给予经皮肝穿刺胆道造影引流共2例。术后均给予抗感染、解痉、抑酸及补液等辅助处理。40例给予开放性手术患者中共33例给予胆道镜术后检查或取石；16例给予鼻胆管引流术均给予二次开放取石；2例给予经皮肝穿刺胆道造影引流患者中1例给予胰十二指肠切除术，1例给予肝门胆管癌切除术。

2 结 果

本组58例急性胆管炎患者1例因肝、肾功能衰竭而死亡，其余均平稳出院。住院时间9～25d，抗生素使用6～21d，术后有并发症出现共23例，其中肺部感染13例，切口感染6例，切口裂开2例，胆漏1例，术后胆道残余结石2例。58例患者均给予胆汁细菌学培养，其中培养阳性共49例。

3 讨 论

损伤控制性外科是在对危重患者给予抢救的过程中，以止血与稳定患者生命体征为首要目标的外科技术。损伤控制性的理论不仅适用于有严重腹部脏器损伤[3]、出血及多器官损伤等患者的治疗，并且还贯穿各种危重患者救治的过程中。损伤控制性外科为了提高严重创伤患者的生命存活率需至治疗时初始简化手术、ICU复苏与确定性手术，并研究出现凝血机制障碍、内环境紊乱、代谢性酸中毒及感染等并发症的原因，从而降低其临床病死率。

急性胆管炎因病情凶、起病急、变化快等特点使患者在早期极易出现休克的现象，从而使临床上的病死率增高，本组58例急性胆管炎患者中共13例入院时出现休克，占22.4%。对急性胆管炎给予治疗的关键是给予胆道引流减压，故当患者病情确诊后需尽快给予治疗，来避免胆道梗阻。对病情危急的患者如有严重创伤、危重急腹症等症状者需避免给予更多的彻底性手术，来防止对患者生命造成二次伤害而加重患者内环境紊乱，导致患者不能顺利度过急性反应期而出现死亡。急性胆管炎尤其是胆管结石引起梗阻的患者[4]，因病情极易发展为急性化脓性胆管炎从而使得患者生命支持系统构成受到致命的威胁，且患者在就诊时其生命潜能已位于耗竭的状态，如代谢性酸中毒、凝血功能障碍等。本组中共13例患者入院时出现休克也说明了此特点。故在对患者来病急，病情变化快，极易出现低温、酸中毒、凝血功能障碍等死亡三联征特点，需给予损伤控制性外科的应用来进行应急处理。患者需先给予微循环改善、抗休克、凝血因子与血制品的应用等控制性治疗，待患者病情平稳后再给予简单的解除梗阻治疗。如选择胆总管探查与鼻胆管引流术进行治疗。在术后给予抗感染、复苏及维持内环境稳定等处理。最后给予确定性手术治疗，如胆道残留结石处理或再次手术来重新解除狭窄、肿瘤等。

损伤控制性外科在急性胆管炎治疗中的运用主要有以下优点，首先通过前期给予控制性手术处理来迅速有效的解除梗阻，从而防止给予彻底性手术使得患者因手术创面过大等原因而受到第二次打击或延长手术时间[5]，给予前期控制性手术处理不仅缩短了手术时间、增加了术后复苏率，还提高了后期给予复杂确定性手术的概率。其次，给予损伤控制性外科能有效的对脓液标本进行采集、细菌学培养，提高了术后抗生素的使用，有效的控制了术后感染的发生率，并为术后患者的复苏提供了有效手段。最后，在对患者给予早期简单的手术时，不仅有效缓解了原有内科疾患并发症带来的压力，还降低了做一次性彻底手术带来的术后并发症的压力。本组32例合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、陈旧性心肌梗死等内科疾病的患者均在术中得到了有效的控制。

[1]高颈谋.损伤控制外科的进度[J].中华创伤杂志,2006,22(5):324-326.

[2]黎介寿.腹部创伤控制性手术[J].中华实用外科杂志,2006,26(8):561-562.

[3]考宁.外科新概念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):28-32.

[4]Kobayashi K.Damage control surgery·ahistorical view[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(7):500-502.

[5]黄荣柏,黄效廷,胡锡琮等.急性重症胆管炎手术时机选择的临床研究[J].广西医学,2005,27(2):182-184.