腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期护理

沈小珍 胡建红 彭桂元

1 湖南省浏阳市人民医院（410300）

2 湖南省长沙市卫生学校（410100）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其手术创口小、患者痛苦少、出血少、恢复快、感染概率小、住院时间短、腹部不留明显瘢痕、术后肠粘连少等优点，近年来成为胆囊切除术的主要术式。据文献报道，胆囊切除术中LC已占到95%以上。因为LC与开腹手术差别很大，因而二者的护理措施也不尽相同。LC是专业性很强的外科技术，病房护士应在手术前后全面评估患者的身体状况，采取措施使患者具备良好的身心条件。手术室巡回护士必须有高度的责任感，掌握手术各个环节的护理及注意事项，备好各种急救物品，一旦有异常立即配合麻醉师进行抢救处理。器械护士必须有敏锐的观察能力，对手术配合要做到心中有数，及时准确地传递器械，尽量缩短手术时间，降低手术的风险。还应熟练掌握腹腔镜仪器及特殊器械的使用方法、拆卸技术、清洁消毒及保养方法，只有这样才能很好地配合手术。LC的广泛应用，对我们护理工作提出了更高的要求，有待于不断地探索和学习新的知识，解决新出现的问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象

均为湖南省浏阳市人民医院普外科临床适宜LC治疗的胆囊患者，共46例，其中女17例，男29例，年龄19～89岁，平均年龄48岁；其中胆囊结石24例，胆囊息肉14例，其他8例；合并高血压的9例；合并糖尿病的4例；出现情绪焦虑的患者18例。

1.2 物品准备

1.2.1 器械的准备

术前备腹腔镜器械包一套，腹腔镜专用器械一套，电缆、摄像头用环氧乙烷熏蒸消毒，器械均高温高压灭菌消毒，或用2%的碱性戊二醛溶液浸泡10h后用生理盐水冲洗干净。

1.2.2 术前用物的准备

备好电刀电凝器及吸引器，所需用的各种药品、注射器、三通套管针等。

1.3 方法

1.3.1 手术步骤及配合

麻醉方式为全麻。核对患者后取半卧位、头高脚低、右侧抬高30°，双膝关节上1/3处置约束带，脚部放置脚档。常规络合碘消毒皮肤，铺无菌巾。在脐部刺入气腹针并注入CO2建立气腹，插入电视镜头。在剑突部、右肋缘下，置入Trocar，经腹腔镜直视做腹腔探查和胆囊切除术。分离胆囊管及胆囊血管，用钛夹夹闭并切断，将胆囊从肝床分离，彻底止血，并探查胆总管。取出胆囊，冲洗腹腔，清点用物，关闭切口，并保留好切除的标本。

1.3.2 术中可能出现的意外及处理

由于人类组织器官的个体差异性以及患者对自身症状的描述，医疗检查诊断过程中对于胆囊本身的病变及周围组织器官粘连状态个体的局限性，使某些病例在实行LC中发现无法安全地完成整个操作过程，可立即中转手术方式，应用传统的“开刀术”切除胆囊。这并不意味着手术的失败，而是说明医师在治疗疾病中认真负责的精神和科学求实的态度。

2 结 果

本组病例均痊愈出院。术中放置腹腔引流管者12例。主要的并发症包括不同程度的恶心、呕吐，共15例，胆漏2例，腹腔内出血1例。5例术后发热，体温超过38.5℃，持续1～3d，通过加强抗感染，物理降温等措施后均缓解。患者术后第1～2天即可下床活动，术后平均住院3～4d。

3 讨 论

微创外科是当代外科学发展的趋势。LC术是近年来外科微创手术中开展较广泛新技术之一，主要特点是创伤小、瘢痕小、康复快，受到患者的欢迎。笔者认为对于LC的手术期护理主要分以下几方面。

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理准备

及时了解患者心理及其对手术的态度，耐心说明手术的重要性和必要性；向患者及其家属介绍LC的优缺点，说明手术的风险和可能的并发症。如果LC不能完成，有行开腹手术的可能性及思想准备。患者应有正确的心理准备，使其处于安静状态下接受手术。必要时促进快要痊愈出院的患者之间的相互交流。

3.1.2 术前检查

向患者解释术前检查的必要性。术前行B超检查或CT检查，了解胆总管、肝内胆管有无结石、胆管急性炎症或有无癌变，如有，应避免做LC。常规检查心电图、胸片以及生化等影响手术的潜在因素，使患者能安全接受手术。

3.1.3 术前治疗

对于合并有高血压、糖尿病等内科疾病的患者，应在术前进行积极有效的内科治疗，力争将血压和血糖控制在正常范围内或正常高值。术前应常规性驱蛔治疗，预防术后胆管蛔虫病的治疗。

3.1.4 术前皮肤准备

按上腹部手术备皮，因脐旁是腹腔镜手术的气腹针入口和带有光导纤维的腹腔镜入口，故特别注意脐部卫生，以松节油棉签或双氧水棉签清洗脐孔后，再用碘伏棉签擦拭，切勿擦破脐孔皮肤。

3.1.5 胃肠道准备

术前1d易消化的少渣半流，术前禁食6～8h，吸烟患者戒烟。

3.2 术后一般护理

3.2.1 全麻术后常规护理

患者去枕平卧，头偏向一侧，吸氧，6～8h后取半卧位。

3.2.2 吸氧

人造气腹时，由于大量CO2气体充入腹腔，可引起高碳酸血症，术后持续低流量吸氧2～3L/h，可提高氧分压，加速CO2排除。但避免高浓度吸氧，以免呼吸变浅反而不利CO2的排除。故术后应常规给氧4～6h，密切观察呼吸情况。

3.2.3 生命体征的监测

术后监测P、R、BP q2h至平稳，对于脉率快、血压下降者，应注意有无腹腔内出血。

3.2.4 饮食护理

LC对腹腔脏器干扰较小，术后6h可以进食，如有恶心、呕吐等，进食可以适当延迟，并给予胃复安等药物治疗。术后第1天患者如无明显不适，可进半流质饮食，如患者进食后无消化道反应，第2天可恢复普食，但应当选择清淡食物，避免产生或刺激性强、辛辣食物、防止术后肠胀气、腹泻等。

3.3 术后特殊护理

3.3.1 术后呕吐的护理

LC术后呕吐多见，本组46例患者中，15例有不同程度的呕吐。原因多与麻醉有关，也可能与术后胃肠功能未恢复有关。有呕吐的患者，肌内注射甲氧氯普胺10mg多能奏效，必要时可以口服胃动力药。有文献报道，LC术后肌注复方止吐注射液（甲氧氯普胺10mg，维生素B650mg，维生素B1100mg），80%的患者无呕吐发生。

3.3.2 术后疼痛的护理

LC术后的疼痛程度与剖腹手术相比较，术后疼痛较轻且短暂，但由于二氧化碳刺激与吸收等，术后近期仍可能存在不同程度的腹部不适，疼痛可以发生在上腹、下腹或肩背部等。如果患者疼痛难忍，可以按照医嘱给予镇静剂或止痛药物等。

3.3.3 术后伤口的护理

LC术后患者腹部有3～4个小戳口，术后多用胶布粘贴，如无渗血、渗液不需特殊处理，伤口一般可以自然愈合。

3.3.4 术后引流管的护理

一般LC术后可以不放置腹腔引流管，但根据术中情况，估计术后可能有少量渗血或胆汁渗漏，胆囊周围炎症严重者，可以放置腹腔引流管。本组12例患者预防性的放置腹腔引流管。对于带有引流管的患者，应妥善固定，告知患者引流管的重要性，不可自行拔出；应注意观察引流液的性状和量，一般引流液多呈淡红色，24h引流液明显减少或者无引流液流出，引流量为20～50mL，。如无特殊，一般2～3d即可拔出。

3.4 术后并发症的观察及护理

3.4.1 胆漏的护理

术后胆漏的原因是胆管损伤，胆囊管残端漏和迷走胆管漏，其中胆管损伤是LC严重的并发症，主要与LC时胆囊三角解剖不清有关，国内发生率0.37%～5.1%。本组2例患者，术后第2天出现腹胀，腹腔引流管引流达200～300mL，引流液呈墨绿色，诊断为胆漏。所以LC后应注意患者有无明显的腹痛、腹胀，腹部有无肌紧张，引流管中是否有胆汁样液体流出等。如果出现较剧烈的腹痛及较多的胆汁引流液，应当考虑出现胆漏，并及时向医师报告。本组2例术后胆漏患者，经积极保守治疗后痊愈出院。

3.4.2 腹腔出血的观察

腹腔出血多为胆囊床或胆囊动脉出血，发生率2%。术后24h内应当重点观察术后患者有无出血的征象。术后6～8h内测血压、脉搏，q2h，注意其动态变化，同时注意患者术后有无心慌、出冷汗等。有条件的情况下，最好使用监护设备。注意观察敷料色泽的变化及腹腔引流液的颜色及色泽等。如发现腹腔引流管有较多血性液体流出，或患者出现口渴、口唇发白、心慌、出冷汗等，应加快输液速度，并在第一时间报告医师。

3.5 合并内科疾病的护理

3.5.1 合并高血压病的护理

麻醉对心脏病，高血压患者影响较大，特别在麻醉诱导期极易造成心率紊乱，血压升高；气腹所致腹膜伸展，迷走神经张力亢进对心脏饮食收缩及传导系统均有负性作用。因此术前应该常规完善心电图，对于有异常者应进一步检查，如24h动态心电图、心脏彩超，必要时请相关科室会诊。术后应加强心电监护，观察心率，心律的变化。

3.5.2 合并糖尿病的护理

糖尿病已成为老年人的常见病之一，近年来有上升趋势，特别是隐性糖尿病的增多。这类患者术前尿糖正常，术后按常规方法补液，待出现高糖性昏迷时才被发现。因此术后应注意观察患者的神智变化。一般来说，患者入院时应常规行快速血糖检查，如发现血糖高，应做下一步检查。糖尿病患者应在围手术期常规应用胰岛素治疗，监测血糖变化，警惕低血糖的发生。

3.5.3 合并呼吸系统病变的护理

呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。应注意：①严密监测呼吸功能情况，包括呼吸次数，双肺呼吸音有无异常，保持血氧饱和度在以上。②每隔一需检查周围毛细血管床的反应，并注意观察皮肤的颜色、温度和湿度。③术后防止患者受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时要注意保暖和避免对流风。

3.6 出院指导

患者出院时应向患者及家属宣传胆囊疾病的基本知识；让患者理解低脂饮食的意义，少量多餐多饮水。饮食宜清淡，忌辛辣等刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。告诉患者胆囊切除后，大便次数改变的规律，定期门诊随访。

4 结 论

LC术是近年来外科微创手术中开展较广泛新技术之一，主要特点是创伤小、瘢痕小、康复快，受到患者的欢迎。随着老年化社会的到来，中老年人行LC术越来越多见。老年人常合并有内科疾病，为疾病的治疗和护理带来挑战，且由于内镜下手术操作空间有限，直观性不强，故术后并发症的观察及护理尤其重要。严格掌握术前适应证，熟悉该手术的特点，加强术后并发症的观察和及时处理是患者康复的保障。

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