血管性痴呆中医分型证治探析

周晓卿

(河南省郑州市中医院,450007)

血管性痴呆,临床以记忆力减退,计算、判断、定向等能力及精神、行为的进行性障碍为特征,常伴有半身不遂、肢体麻木、语言謇涩、口眼斜等症状。本病多继发于老年中风后3个月之内,起病突然,呈渐进性加重。早期以遇事善忘为主,兼见急躁易怒,精神抑郁,表情淡漠,情绪不稳;继而出现神志呆滞,言语错乱,或哭或笑,反应迟钝。中医认为痴呆多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络,神机失用而引起,在无意识障碍状态下,以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。现就该病在临证中的中医分型证治体会介绍如下。

心肝火旺证

证见急躁易怒,焦虑不安,记忆力减退,头晕头痛,面红目赤,心烦不寐,咽干口苦,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。治以清心凉肝,安神定志。方用黄连清心饮加减。黄连6g,黄芩9g,大黄6g,牡丹皮12g,栀子12g,生地黄12g,石菖蒲15g,远志 15g,合欢皮30g,柴胡6g。

若舌质暗者酌加丹参15g,赤芍12g,桃仁12g,活血通络;腰膝酸软加枸杞子18g,黄精18g,补肾益精,扶正固本;阴虚内热可加地骨皮、黄柏、知母各l0g;虚风内动,肢麻抽动,可加天麻、钩藤各 15g,石决明 20g,以镇肝熄风。

按:该证多见于血管性痴呆的早期,实证居多。应用中药有较好的疗效,特别是在改善心烦及失眠方面优势明显。若在此期及早用药阻止记忆力下降的趋势,会收到事半功倍的效果。但应注意黄连解毒汤大苦大寒,不可久服,取效之后再以益气活血、补益肾精为主,伍以解郁化痰开窍之品以收功。大黄用量一般以6g为宜,以大便通泻、火热涤除为度,不可过用,以免损伤正气。

气滞血瘀证

证见言语不利,善忘易惊,神情呆滞,面色晦暗,肌肤甲错,唇甲紫暗,口干不欲饮,健忘失眠,纳呆食少,舌质紫暗,苔薄,脉弦细涩。治以疏肝理气,活血开窍。方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加石菖蒲、郁金、生龙骨、牡蛎等。柴胡 12g,当归 15g,白芍 12g,茯苓 15g,桃仁10g,红花12g,川芎15g,川牛膝18g,石菖蒲 15g,郁金12g,生龙骨、牡蛎各30g。

头晕者加枸杞子15g,天麻10g,夏枯草12g,以平肝潜阳;神疲乏力者加党参12g,黄芪15g,以益气健脾。若瘀血内停,不能生新而致血虚者,可加当归、熟地黄各12g,鸡血藤15g,何首乌12g,阿胶l0g,紫河车20g等养血生血之品。

按:该证多见于血管性痴呆的中期,表现为虚实夹杂,治疗时要在祛邪的同时注意顾护正气。该型治疗优势体现在中药可调节心情,改善睡眠、食欲,进而改善精神状态和面色晦暗状况。但疏肝解郁、活血化瘀类药物久则易耗气伤阴,不可过用,应中病即止。如见头晕、心慌、动则汗出、口干、乏力、舌质红、脉细数等则为气阴两虚,可加用生脉饮。

痰浊蒙窍证

证见终日无语,表情呆钝,口多流涎,哭笑无常,喃喃自语,头昏头沉,纳呆呕恶,脘腹胀满,懒言少动,舌质胖大有齿痕,苔白腻,脉弦滑。治以健脾化浊,豁痰开窍。方用参苓白术散及涤痰汤加减。党参12g,茯苓12g,山药15g,薏苡仁15g,姜半夏 9g,陈皮12g,胆南星12g,甘草 6g,竹茹 12g,生地黄 12g。

舌苔黄腻或痰多色黄者,加石菖蒲 15g,远志15g,天竺黄6g,豁痰开窍;舌质紫暗者,加丹参15g,郁金12g,活血通窍;若全身乏力,懒言少动,动则头晕眼花,心中悸动,则加黄芪 15g,当归 12g,升麻6g,柴胡6g,益气升清;如纳呆呕恶则加砂仁 6g,焦三仙各12g,以消食和胃。

按:该证多表现为正虚邪实,虚实夹杂,往往病情缠绵。治疗应攻补兼施,但应根据虚实的孰轻孰重灵活运用健脾祛湿、化痰开窍药物。然过用祛湿化痰之药则化燥伤阴,故应仔细斟酌临证调理,方不致伤正。中医治疗优势在于从本调治,改善体质,对表情呆钝,口多流涎,头昏头沉,纳呆呕恶,脘腹胀满,懒言少动等症效果明显。

心脾两虚证

证见呆滞善忘,神思恍惚,失算失认,表情淡漠,面色无华,语低声怯,善悲欲哭,静则嗜睡,心悸怔忡,气短乏力,腹胀便溏,纳呆食少,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。治以益气养血,安神宁志。方用补中益气汤合归脾汤加减。黄芪30g,党参15g,白术12g,当归尾 15g,茯神15g,远志 15g,炒酸枣仁30g,龙眼肉 15g,石菖蒲 12g,郁金12g,川芎12g,升麻 6g,柴胡 6g。

汗出较多者加山茱萸 15g,五味子 15g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g;纳呆食少者加焦三仙各6g。

按:该证以正虚为主,治疗以扶正为先。然补药用久,易生燥热,需根据病情伍用清热滋阴之品,如石斛、麦门冬、知母之属。本型多见于年老体弱患者,需长期服药,经积极治疗,精神症状及体质状况可有明显改善,但不易根治。中医治疗本型的优势体现在可使低下的机能状态得以提高,对痴呆的发展有延缓作用,但在改善记忆力方面疗效不满意。

髓海不足证

证见近期记忆力明显下降,失认失算,思维迟钝,精神呆滞,面容苍老,发枯齿脱,头晕耳鸣耳聋,动作迟缓,怠惰喜卧,腰脊酸痛,骨痿无力,步履维难,沉默寡言,舌质瘦色红或有瘀斑,少苔或无苔,多裂纹,脉沉细。治以补肾益精,填髓养神。方用左归丸加味。熟地黄15g,枸杞子15g,山茱萸15g,鹿角胶12g,龟板胶 12g,菟丝子 18g,川牛膝 18g,菊花 15g,茯苓 15g,陈皮 12g,丹参15g,川芎 12g。

若兼言行不正常,心烦溲赤,舌质红,少苔,脉细而弦数,可加莲子心6g,石菖蒲12g,远志12g,清心开窍。

按:该型在痴呆诸证中最为多见,属痴呆晚期,多虚实夹杂,以肾虚为主兼痰瘀之邪。治疗时侧重补虚,根据痰瘀的孰轻孰重伍以豁痰祛瘀之品。本病病程较长,需久服药物,可将方药制成蜜丸或膏以图缓治,同时在用药上加用阿胶、紫河车、鹿茸等血肉有情之品,以填补精髓。本型疗效一般,治疗重在抑制痴呆的下滑。心体清图药