立普妥治疗急性冠脉综合征的多效性分析①

李守凯

(淮南市第一人民医院心血管内科 安徽淮南 232007)

目前,一些前瞻性临床研究已显示,急性冠脉综合征患者使用他汀类药物后能明显降低致残、致死率,其主要机理是他汀类药物除具有调脂作用外,还具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、抗血栓形成等非调脂作用,调脂作用有助减缓动脉粥样硬化斑块的形成,而它对内皮功能的改善,抑制平滑肌细胞增殖和聚集及抗炎等调脂外的作用,能减缓动脉粥样斑块形成,减小斑块大小,增加斑块稳定性,对治疗和预防急性冠脉综合征有重要意义。立普妥作为第三代他汀类药物,现已广泛应用于对ACS患者的治疗,本研究旨在了解立普妥治疗急性冠脉综合征的多效性作用。

1 对象与方法

1.1 选用药物

本研究选用的他汀类药物为阿托伐他汀钙(商品名:立普妥)。阿托伐他汀为人工合成的HMG-CoA还原酶抑制剂,其分子式:(C33H34 FN2O5)2Ca·3H2O。口服后吸收迅速,吸收量随剂量增加,吸收后1～2h血药浓度达高峰,其生物半衰期为14h。蛋白结合率为98%,大部分以代谢物的形式经胆汁排出。

1.2 研究对象

选择我科2007年11月至2009年11月间确诊为急性冠脉综合征患者385例,在临床治愈出院后按照门诊随访及再入院情况的结果分为坚持服用立普妥(20mg,qn)患者179例(称为治疗组),和未服用任何他汀类药物患者206例(称为对照组),2组患者均常规服用扩冠抗血小板及ACEI药物,2组在年龄、性别构成、病情轻重、血脂异常的分布上无显著差异。

1.3 排除标准

(1)既往发生过心肌梗死;(2)既往有过恶性心律失常;(3)既往有过或者住院期间发生心力衰竭;(4)正在或既往使用过其它他汀类药物;(5)合并糖尿病;(6)合并高血压病;(7)合并脑卒中;(8)合并周围血管疾病;(9)合并全身免疫系统疾病;(10)合并恶性肿瘤;(11)合并血液病及应用炎症抑制药物(非类固醇抗炎镇痛药和皮质类固醇激素);(12)肝功能异常(ALT>正常上限的3倍)或既往有过肝病;(13)既往有过肌病;(14)肾功能异常(肌酐>3mg/dL)。

1.4 方法

随访期为6个月,对比并记录2组患者出现死亡、心力衰竭、血脂异常、急性冠脉综合征再次发作的情况及不良反应等。患者发生上述情况中任何一种事件时记为1例,此患者发生其它事件时不再计数。

1.5 统计学处理

组间均数比较用t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 实验结果

治疗组179例,发生死亡、心力衰竭、血脂异常、急性冠脉综合征再次发作事件总数为7例,不良事件发生率为3.91%;对照组发生死亡、心力衰竭、血脂异常、急性冠脉综合征再次发作事件总数为23例,不良事件发生率高达11.17%(其中对照组有3例再发心梗入院后死亡已记入ACS再发例子中,治疗组死亡0例)。治疗组再发ACS、心功能不全、死亡等心脏事件发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不良反应

治疗组中有2例出现腹泻,1例出现皮疹,与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 急性冠状综合征病理生理基础

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。不稳定粥样斑块在炎症的介导下破裂,随之触发的血小板激活和凝血酶形成,最终导致血栓形成是ACS的主要发病机制。ACS以其高发病率、高致死致残率及高复发率给医疗工作者提供了严峻考验并给家庭和社会带来严重负担。随着经济发展和科学的进步,各种药物及有创治疗已使ACS患者的存活率有很大的改善,但ACS患者再次出现缺血事件仍比稳定性冠脉病变者高出数倍,因此,对其治疗仍须加以改进。近来大量研究证明炎症反应不仅参与动脉粥样硬化斑块形成,而且是动脉粥样硬化发生发展的重要机制。炎症过程中最具标志性的因子高敏C-反应蛋白(hs-CRP)被认为与冠状动脉疾病的发生、发展、预后有密切关系,是心血管事件危险最强有力的预测因子之一[1]。目前研究已经证实他汀类药物能改善血管内皮功能、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化等,其带来的临床益处远超过调脂作用。

3.2 他汀类药物的药理作用

他汀类药物可以降低血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)的含量,并且可以增高高密度脂蛋白的含量(HDL)。除调脂作用外,目前已有很多大型临床试验证明他汀类药物可以降低急性冠脉综合征患者的心血管事件,很多试验观察时间都较长,例如4S试验观察4个月,HPS、CARE试验观察5年,患者的得益基于长期使用他汀类药物的多效性作用[2]。而且众所周知,急性冠脉综合征发生的最初阶段,患者病情最不稳定,最危险的阶段是最初的24h或1周以内,1个月后死亡或发生严重事件的危险性降低。我科的急性冠脉综合征患者正因为在住院期间都能规范使用他汀类药物治疗,临床治愈率较高,住院期间心衰发生率及死亡率较以前大幅度下降。但患者出院后,往往由于各种原因(认识不足、服药依从性差或者经济原因等),有些患者未能够坚持服用他汀类药物,其死亡率、心衰发生率、血脂异常、ACS再发率均较坚持服用他汀类药物患者有显著差异。由于条件所限,本研究只对患者观察了6个月,相信随着时间的延长,对照组与治疗组的差异将日益加大。

立普妥可以促进肝细胞内载脂蛋白B降解,从而导致载脂蛋白B利用下降和降脂蛋白颗粒减少,增加极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解代谢,减少肝脏生成极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白生成,从而降低血浆总胆固醇水平,通过降低脉粥样硬化斑块中粥样物质的比例,使胆固醇酯成分减少,胆固醇结晶比列增加,斑块不易破裂[3]。临床研究资料显示阿托伐他汀能够明显降低患者的多种炎症介质,抑制炎症细胞因子、趋化因子和黏附分子的表达,降低C反应蛋白(CRP)的水平。在REVERSAL试验中就发现阿托伐他汀具有更强的降低CRP的作用[4],正是这些多效性作用使得越来越多的ACS患者获益匪浅。

总之,他汀类药物不仅调脂,且有消除炎症、稳定斑块、迅速改善内皮功能等多效性作用,因此常用于治疗慢性冠心病尤其是急性冠脉综合征。使用他汀类药物立普妥,能够有效减缓冠状动脉粥样硬化的发生、发展进程,对预防和治疗急性冠脉事件具有重要意义。

[1]杨莉莉,赵宇.C-反应蛋白水平与急性冠状动脉综合征预后的关系[J].医学研究杂志,2006,35(6):66～67.

[2]金凤表,侯瑞田,蒋宝琦.阿托伐他汀的非调脂作用[J].心血管病学进展,2003,24(2):125.

[3]Arampatzics CA,Lemos PA,Tanabe K,et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary arterydisease[J].J cardio,l 2003,92(6): 327～329.

[4]Nissen SE,Tuzcu EM,Schoenhagen P,et al.For the REVERSAL lnves-tigators effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression ot coronary atherosclerosis a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291:1071～1080.