儿童传染性单核细胞增多症30例临床分析

曹军华 安琪

(徐州市儿童医院 江苏徐州 221006)

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是由EB病毒所导致的急性感染性疾病,主要侵犯儿童和青少年,临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为特征[1]。由于其症状、体征的多样化及不典型病例在临床上逐渐增多,给诊断治疗带来一定困难。现将我院2007年7月至2010年7月诊治的30例儿童传染性单核细胞增多症临床特征总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

30例患儿中男21例(70.0%),女9例(30.0%),男∶女=7∶3。发病年龄7个月～10岁,中位年龄为5岁。其中＜1岁者4例(13.2%),1～＜3岁者8例(26.4%),3～＜6岁者12例(40.0%),≥6岁者6例(20.0%)。农村儿童20例(66.6%),城市儿童10例(33.3%)。

1.2 诊断标准

(1)典型传染性单核细胞增多症的症状和体征：发热、咽峡炎、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹等。(2)外周血异型淋巴细胞比例＞10%。(3)EB病毒抗衣壳IgM阳性(EBV-VCA-IgM)。如具备临床表现(1)中的任何3条,同时具有(2)、(3)中的任意一项即可诊断[2]。

1.3 临床表现

30例患儿均有发热,体温37.7～41℃,5例(16.7%)低热,13例(43.3%)中等发热,10例(33.3%)高热,2例(6.7%)超高热。热程持续5～25d,21(70.0%)例热程5～14d,9例(30.3%)热程＞14d。30例(100%)有浅表淋巴结肿大。24例(80.0%)有咽峡炎,其中15例(50.0%)有白色假膜和明显鼾音。14例(46.6%)肝肿大,16例(53.3%)脾肿大,其中7例(23.3%)肝脾同时肿大。皮疹7例(23.3%),表现为多样性皮疹,红斑或斑丘疹。眼睑水肿6例(20.0%)。24例(66.6%)出现并发症：10例(33.3%)并发肝功能损害,5例(16.6%)并发支气管肺炎,4例(13.3%)并发血小板减少性紫癜,3例(10.0%)并发心肌炎,1例(3.3%)并发自身免疫性溶血性贫血,1例(3.3%)并发脑炎。

1.4 实验室检查

(1)血常规：30例(100.0%)患儿白细胞总数均增高,1.9～4.8×109/L,淋巴细胞比例均＞50%,并出现异型淋巴细胞,24例(80%)异型淋巴细胞＞10%。(2)EB病毒特异性抗体测定：20(66.6%)例患儿EBVVCA-IgM阳性。(3)肝功能：ALT＞50 IU/L者10例(33.3%),但患者的肝炎病毒指标均阴性。(4)心肌酶：3例(10.0%)升高。(5)血沉：3例(10.0%)20～40mm/h。(6)尿常规：3例(10.0%)异常,1例尿WBC＞5个/HP,2例尿蛋白±,而肾功能和肾脏B超正常。(7)骨髓：17例行骨髓检查,13例呈正常骨髓像,4例(13.4%)符合特发性血小板减少性紫癜骨髓像。(8)T细胞亚群测定：5例患儿进行T细胞亚群测定,均表现为CD8+细胞明显增高,CD4+/CD8+比值下降。

1.5 治疗与转归

以对症和支持治疗为主。30例患儿均给予更昔洛韦10mg/(kg·d),分2次静脉滴注,疗程1～2周。使用保肝、退热及止咳对症治疗。并发血小板减少性紫癜和溶血性贫血患儿给予短程小剂量肾上腺皮质激素,剂量为1mg/kg·d,每日最大量不超过60mg,第2周逐渐减量而停用。并发脑炎患儿给降颅压对症治疗。脾大的患者应避免与腹部接触的运动。30例(100.0%)患儿均治愈。

2 讨论

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是原发性EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染所致。EBV为疱疹病毒科,γ亚科,是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。流行病学研究显示半数的原发性EBV感染发生在1～5岁[3],我国儿童IM发病高峰年龄在学龄前期[4]。本组研究表明,在30例IM患儿中3～＜5岁学龄前儿童最常见,占40.0%,其次为1～＜3岁儿童和≥5岁儿童,与前述研究一致。男孩较女孩好发。据报道EBV感染与社会经济状态密切相关。我们的研究显示农村儿童患儿多于城市儿童。

发热、咽峡炎和颈淋巴结是IM典型临床三联征,可以合并肝脾肿大,外周血异型淋巴细胞增高。本组研究表明80%患儿临床上出现典型临床三联征,所以对于出现发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大临床症状患儿要警惕本病,及早进行EB病毒抗体测定和外周血异型淋巴细胞计数检查。婴幼儿感染多无典型临床症状,除发热外,常表现为上眼睑水肿或明显鼾音。本组6例患儿出现眼睑水肿,占30%,3例尿常规异常,肾功能未见异常。一般认为传染性单核细胞增多症伴眼睑浮肿,系颈部肿大淋巴结压迫,使静脉回流障碍而非肾脏损害所致[4]。

IM的典型血象改变是淋巴细胞总数增高,高于5.0×109/L,其中非典型淋巴细胞增多达1.0×109/L以上。异型淋巴细胞增高在10%～20%占多数。在本研究中30例患儿白细胞总数均增高,最高4.8×109/L,淋巴细胞比例均＞50%,24例(80%)异型淋巴细胞＞10%。说明异型淋巴细胞检查仍为一种简便有效的筛查手段,对IM的早期诊断具有重要价值。异型淋巴细胞一般在病后3d出现,第1周逐渐增多,第2～3周达高峰。故若检出阴性,应多次检查。感染EB病毒后,患者可产生多种抗体。其中VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志,特异性高。EBV-VCA-IgM反映患儿有EBV感染,病初即出现,第1～2周达高峰,持续约4～8周,具有诊断价值。但阳性率偏低,在60%左右,因此临床EBV-VCA-IgM阴性亦不能排除IM。我们的检测阳性率为66.6%。

EBV是一种嗜B细胞的疱疹病毒,B细胞是原发性EBV的靶细胞。而IM具特征性的异型淋巴细胞是属CD8+的T淋巴细胞,CD8+细胞具抑制和细胞毒两种功能,它针对感染的B淋巴细胞的免疫反应引起了异常淋巴细胞的变化,CD8+细胞相对和绝对的增加,导致CD4+/CD8+比例的倒置[6]。本研究中我们检测了5例患儿的T细胞亚群,5例均表现为CD8+增高,CD4+/CD8+比值下降。目前CD4+/CD8+比值下降也被视为本病的诊断依据。如能证实外周血中CD8+HLA-DR+,CD8+CD45RO+淋巴细胞增多,则有助于诊断[2]。但是本研究检测T细胞亚群检测仅5例,病例偏少。我们认为对于拟诊IM的患儿尽可能检查T细胞亚群,特别对于VCA-IgM阴性的患儿,以及早正确诊断与治疗。

原发性EB病毒感染可累及所有脏器和系统,发生相应的并发症[6]。几乎涉及全身各个系统,有心肌炎、肝炎、过敏性紫癜、肾小球肾炎、肾病综合征、呼吸道感染、淋巴瘤、噬血细胞综合征等。本组研究的并发症发生率66.6%,尤以肝脏损害多见,肝能变化主要是酶学改变,主要累及ALT酶增高。其次以肺部感染和血小板减少性紫癜多见。

本组患儿平均住院天数在14d左右,全部病例痊愈出院。尽管IM是自限性疾病,预后良好,但易出现并发症,应积极治疗并发症和保护重要脏器功能。

[1]沈晓明,王卫平.儿科学[M].第7版,北京：人民卫生出版社,2008:196～199.

[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版,北京：人民卫生出版社,2002:821～827.

[3]Luzuriaga K, Sullivan J L. Infectious mononucleosis[J].N Enggl J Med,2010,362(21):1993～2000.

[4]朱易萍,高举,杜惠容,等.196例传染性单核细胞增多症的并发症和实验室检查[J].实用儿科临床杂志,2003,18(11):902～903.

[5]陈荣华.尼尔逊儿科学[M].第15版.西安：世界图书出版公司,1999:1295～1302.

[6]MacsweenKF,CrawfordDH.Epstein-Barrvirus-recentadvances[J].Lancet InfectDis,2003,3(3):131～140.