体外冲击波碎石500例临床评析

宋进

(南阳医学高等专科学校第一附属医院 河南南阳 473058)

我院自1995年5月至今应用体外碎石机治疗泌尿系结石,取得较好疗效。现将资料完整的500例病例进行回顾性分析,总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

500例阳性结石患者中,男318例,女182例,年龄5～72岁,平均年龄40岁;其中肾结石239例(左肾123例,右肾116例);输尿管结石213例(输尿管上段138例,下段75例,中段采用腔内碎石);膀胱结石41例;后尿道结石7例;结石大小分别为7～20mm之间;病史为0.5～3年。

1.2 治疗方法

根据患者血、尿常规,肾功能,B超及X线检查结果,了解结石部位及肾周情况,必要时还需行静脉肾盂造影检查。符合体外冲击波碎石(ESWL)适应证之患者,均可采用碎石机进行体外冲击波碎石(ESWL)。术前瞩患者行肠道清洁准备,清理尿液,取仰卧位(双肾及输尿管上端采用体位)或俯卧位(输尿管末端及膀胱采用体位),精确定位后,以沙袋压迫或用束带固定身体后即可开始ESWL。开始碎石后,工作电压调至10～13Kv,由小逐渐加大(15岁以下少儿及体质特殊之患者需酌情减量),频率为每2秒1次,30次1min,每次冲击次数不大于2500次,平均1800次。治疗时间为10～50min不等。术后均瞩患者饮水和运动,改变体位,必要时配合抗炎利尿及排石药物治疗。1周后复查,必要时可行再次碎石。

2 治疗结果

500例中,466例病人当日可排粉末状碎石,1次碎石治愈病人433例,占87.4%;2次碎石治愈病人42例,占8.4%;3次治愈病人21例,占4.2%;治愈率为99.2%;不排石无效病人4例,占0.8%。

3 讨论

3.1 泌尿系结石在我国发病率较高,体外冲击波碎石技术作为当代三大医疗新技术(CT,MRI,ESWL)之一,其诞生后就改变了治疗泌尿系结石主要依靠传统手术的方法。ESWL已被公认为是治疗泌尿系结石的首选方法。体外冲击波碎石具有安全有效、损伤小、并发症少等优点,治疗过程中病人基本无痛苦,不需要麻醉即可完成治疗全过程。结石较小且无其他严重疾患的患者不需住院。近年来,结合腔内气压弹道碎石,又进一步提高了碎石的成功率。

3.2 ESWL并非对所有的泌尿系结石治疗都有效

如能早期预测ESWL治疗的效果,就可以正确指导临床医生选择更恰当的治疗方法,避免不必要的ESWL,必须严格控制ESWL的适应证及禁忌证。

3.2.1 了解病史 结石病史短的病患,ESWL术后碎石颗粒一般都能很快排出;对于病史较长,结石停留在输尿管同一部位时间较长的患者,可试行ESWL,若效果不佳或结石虽已粉碎但仍不能排出者,可考虑改用其他治疗方法。

3.2.2 了解结石的大小 对于较大的单纯性肾结石或铸型结石,也可采用ESWL治疗,但术前最好放置双“J”管。较大的结石易嵌顿,形成石街及诱发泌尿系统感染,导致病人发热乏力、恶心呕吐,对症处理后均可缓解。这种病人术后应减少活动,并且在治疗过程中要控制结石粉碎程度,防止石街形成过长,石街一旦形成应积极处理,尽早解除梗阻。结石直径越小,位置越低,相对越易排出,碎石效果越好。

3.2.3 了解结石部位 一般结石易碎的顺序为:膀胱结石、输尿管下端结石、肾盂结石、输尿管上段结石、肾盏结石。结石的成分也决定其碎裂的难易程度,从易碎到难碎分别为:磷酸铵镁,二水草酸钙,尿酸,磷酸钙,一水草酸钙,胱铵酸。而纯胱铵酸结石则很难利用体外冲击波碎裂[1]。

3.2.4 观察肾盂积水程度及肾功能损害程度 有明显肾绞疼病人,往往提示肾功能暂无大碍,剧烈疼痛可于ESWL后即时缓解,且排石速度更快。无明显临床表现的患者,因结石梗阻时间较长,肾积水和肾功能损害程度较重,排石就会差一些。肾脏本身的结石较之输尿管结石碎石时间要缩短,能量要降低,速度要减缓,尽量减少冲击波对肾脏被膜的损伤,避免肾被膜下血肿的发生。重度肾积水,患侧肾无功能病人,不宜行ESWL。

3.2.5 结石处理原则 双侧输尿管结石者,应首先处理有尿路梗阻、肾脏积水的一侧,解除梗阻后再行对侧碎石;肾、输尿管复合结石者,应先行输尿管碎石,解除梗阻后再行肾部碎石;双肾结石者,应先处理肾功能较强一侧,先易后难,来保证单侧正常肾功能的运行。一旦形成输尿管石街时,需及时破碎较大碎石颗粒及石巷,多数可自行排出[2];如梗阻严重也可逆行输尿管插管。出现明显感染高烧表现者应及时行肾造瘘解除梗阻;肾脏鹿角型结石应分次碎石,从肾盂开始分次逐步向肾上盏、下盏攻克,尽可能保证尿路通畅,避免石街形成;输尿管先天性梗阻或狭窄为碎石之禁忌;输尿管下段结石应注意与静脉钙化石鉴别;膀胱及后尿道结石患者结石大小不超过2.5cm者,只要无尿道严重狭窄均可行ESWL。

[1]吴阶平,那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:176～177.

[2]张国强,徐吉平,袁美风.中华泌尿外科杂志,1996:106～108.