维持性血液透析并发脑出血的护理体会

徐海燕

南京中医药大学附属医院张家港市中医医院（215600）

南京中医药大学附属医院张家港市中医医院自2000至2009年，收治的270例维持性血液透析患者，并发了脑出血患者15例，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

南京中医药大学附属医院张家港市中医医院自2000至2009年收治的长期维持性血液透析患者，共选取270例，其间243例伴有高血压患者，共有15例患者在维持透析期间并发脑出血，年龄35～74岁，平均年龄51岁。经过CT确切诊断后，脑出血患者中：累及脑干部出血、皮层下出血各2例，小脑出血1例，基底节出血10例，出血量＞50mL 2例，30～50mL 6例，＜30mL 7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 血液透析治疗的方案

经确诊为脑出血后，采用止血等对症治疗6h以上，针对清醒患者经复查血肿无增大的患者及时予以采用原透析间隔维持透析。透析均采用无肝素透析。发病6～72h以内，经神经外科微创术引流血肿或出血稍有增大的患者，第2次和第3次则依然采用无肝素透析，随后治疗以低分子量肝素抗凝透析，病程已达到2周以上的患者，则按常规透析方案进行。

1.2.2 脑出血的治疗方案

对于血肿量不＞30mL的患者采取保守治疗，出血量30～50mL患者同样保守治疗，如患者出现意识障碍或一侧瞳孔变大的现象，应进行微创钻颅血肿引流术。对于生命特征平稳，未出现双瞳散大，且出血＞50mL的患者，同样进行微创手术。

1.2.3 综合治疗的方案

患者中如有严重贫血及血小板严重低下的，应予以输注红细胞和血小板。采用药物并调整透析方案，将血压控制在120～160/70～95mmHg，根据颅内高压情况适当调节患者透析脱水量。

2 结 果

出血量在30mL以内，但未经兴透析治疗的患者有3例，其中2例脑干出血、1例小脑出血患者，均在入院2d内死亡。

入院时出血量＞50mL患者 2例。1例入院6h内死亡，另1例入院6h后进行钻颅血肿引流术，术后2次透析治疗，CT复查血肿残余约30mL，7d后其家属放弃治疗。

入院时出血量30～50mL的患者6例。其中行保守治疗者有2例，1例在第9天放弃，1例皮层下出血治疗后状态恢复良好。其余4例均在6～24h内进行了钻颅血肿引流术。其中术后出血增加1例，放弃治疗；另1例治疗10d血肿消除，仍处于昏迷状态，随后家属放弃治疗。2例治疗3周后好转出院。

入院时出血量＜30mL的4例非脑干区出血患者，经治疗2例恢复良好，2例重残。

3 护 理

3.1 急性期患者应绝对卧床休息4～6周。对于烦躁不安的患者可使用镇静剂让其保持安静。昏迷者给予床头抬高 15°～30°，头偏向一侧，以利于减轻脑水肿、防止窒息。对于躁动者，应加床栏或约束带以防坠床。避免不必要的搬动，如行血液透析需要搬动时，应注意保护头部，动作要轻柔。

3.2 密切观察病情

急性期应严密观察患者生命体征、意识状态、瞳孔以及头痛的性质、呕吐物的性状、颜色和量，如有异常及时汇报医师给予处理。

3.3 脑室引流的护理

①妥善固定引流管、引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm。②保持引流管的通畅。③注意观察并记录脑脊液的颜色、量、性状，注意控制引流的速度。④更换引流袋时严格执行无菌操作。

3.4 血液透析过程的护理

①透析过程中密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化。②无肝素透析时每半小时用生理盐水100～200mL冲洗透析器一次[1]，评估透析器和管路的凝血情况，必要时更换透析器与管路。③遵医嘱调整脱水的量及速度。

3.5 做好基础护理

①加强皮肤护理。每 2～3h翻身，翻身时动作要轻，可使用翻身枕，骨突及受压处可使用皮肤保护膜[2]。保持床单干净、平整，可加用气垫床。②口腔护理，2次/d。③二便护理，保持大便通畅，遵医嘱予缓泻剂，防止排便时用力过猛可致再出血。对于尿失禁或尿潴留患者应给予留置导尿，定时夹放尿管，会阴护理2次/d。

3.6 饮食护理

昏迷患者给予鼻饲营养，以保证机体能量的供给，准确记录24h出入量，注意量出为入。能进食者给予高维生素、高蛋白质、低盐、低脂饮食，蛋白质摄入以优质蛋白为主。控制水的摄入，2次透析期间体质量增长不超过干体质量的4%。喂时速度不宜过快，以免引起呛咳。

3.7 心理护理

维持性血液透析患者长期依赖机器生存，失去工作，给家庭造成沉重的经济负担，常有自卑、焦虑、忧郁的心理。再加上并发脑出血，会使患者更加悲观绝望，对治疗、生活失去信心，护理人员要注意关心患者，加强护患沟通，做好心理疏导，主动联系患者的单位与家属，形成给患者以心理支持的合力。

3.8 康复护理

①语言训练。患者意识转清，发现有失语症，即刻开始语言训练，从简单的字、词开始，由简到繁，反复训练。②肢体功能锻炼，急性期保持患者在卧床时肢体和关节的正确位置，预防肩手综合征、足下垂等并发症。病情稳定后可行肢体及全身的功能锻炼。运动量从小到大，循序渐进，同时可配合针灸、理疗、按摩等。

4 讨 论

维持性血液透析患者因干体质量控制不当、肾素-血管紧张素异常、钠、水潴留、精神压力大等因素，高血压伴发比例极高。其病死率又较普通脑出血患者明显增高。通过对本组患者的护理体会如下：①护理人要全面掌握高血压的相关因素，采取有针对性的护理对策，降低其发病率，早期控制血压，防止并发症的发生。②维持性血液透析患者病程长，治疗费用大，一旦出现脑出血，患者及家属易失去信心而放弃治疗，护理人员在做好患者心理疏导的同时，要加强与患者家属的沟通，帮助他们树立治疗的信心。③做好康复训练，降低病残率是提高患者生存质量的关键。

[1]王质刚.透析与肾移植使用手册[S].北京:北京科学技术出版社,2007:150.

[2]史小莉,何兰萍,林丽等.皮肤保护膜护理危重患者皮肤浸渍的随机对照研究[J].中国实用护理杂志,2009,25(26):75.