人工膝关节置换术患者的围手术期护理

高思燕

云南大理白族自治州人民医院（671000）

人工膝关节是模拟正常膝关节的解剖形状制作而成的一种仿生设计制品，它模仿了膝关节的结构，能够恢复接近于正常膝关节的生理功能。人工膝关节置换术（TKA）已成为许多膝关节疾病的重要治疗方法，人工膝关节置换术能有效解除关节部疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能，恢复行走能力，从而有效提高患者生活质量。云南大理白族自治州人民医院2007年5月至2010年7月共收治膝关节疾患18例，并施于膝关节置换术，在医护人员的精心准备和紧密配合下，取得了较为理想的效果。现将围手术期的护理介绍如下。

1 临床资料

本组病例共18例，其中男性7例，女性11例；双侧3例，单侧15例；年龄在42～84岁，平均年龄65岁；膝关节骨性关节炎1例，类风湿关节炎1例，创伤性关节炎1例，患者均有不同程度的患肢关节疼痛，行走困难。术后随访患者膝关节疼痛消失，能常规行走，能进行日常的生活自理，无1例发生术后并发症。

2 术前护理

2.1 心理护理

膝关节置换术患者多为老年人，由于膝关节长期疼痛，功能障碍，使患者对手术既期盼，又恐惧，针对患者的这种心理，我们主动热情接待，亲切自然的介绍病房环境，向患者讲述手术过程及康复锻炼的意义和方法，使患者熟悉手术后只有通过有效的功能锻炼才能提高手术效果，主动向患者及家属讲解手术的必要性，介绍本科医师的技术力量，同时向患者介绍相同成功病例，消除患者顾虑及恐惧，以最佳的心理状态接受手术，从而保证手术顺利实施。

2.2 术前相关技术指导及尝试

①训练患者床上使用大小便器，以免术后体位改变，疼痛等致排便困难而增加痛苦；②呼吸道训练，进行深呼吸训练，以增加肺活量，减少残余肺气量，鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，一般采用让患者深呼吸后用胸腹的力量作最大力的咳嗽、咳痰，3次/d，10s/次，这种训练有利于患者术后痰液咳出，预防肺部感染；③关节连续被动活动器的使用，大部分患者使用此机器进行活动都有恐惧心理，惧怕疼痛，怀疑自己是否能够承受，故术前一定要教会患者如何使用，以利于术后早期康复锻炼的开展；④助行器的使用，主张患者术后不使用拐杖，因患者患病时间长，臂力不够，易发生意外，助行器有四个支撑点，对患者使用安全，故术前一定要让患者训练，并将高度调解合适，为术后下床安全使用做准备。

2.3 术前准备

①完善各项常规检查报告，如三大常规、凝血机制、各种生化指标、C反应蛋白、心电图及胸片等；②术前1d备皮，刮净手术区域毛发，清洁皮肤后，碘伏消毒，无菌敷料包扎；③术前1h静脉滴注预防性抗生素1次，预防手术感染。

3 术后护理

3.1 严密监测病情

术后给多功能心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度，严密病情观察，警惕大出血或失血休克，因行人工关节置换术，手术创面大，又要切除部分骨质，再者多为老年人，老年人血管脆性增加，凝血功能低下，易致切口渗血，因而接患者时应向麻醉师了解术中情况，尤其是出血情况（量），术后24h内尽量少搬动患者，尤其是术后6h内，以免加重出血，注意观察切口敷料有无渗血迹象，注意观察引流液的颜色、量，确保引流通畅，禁止负压引流，避免引流管道受压、扭曲、打结，致血液残留在关节腔内。

3.2 预防深静脉血栓

深静脉血栓是膝关节置换术后严重和常见并发症。文献报道，在没有采取任何预防措施的情况下，单膝术后深静脉血栓的发生率在50%，双侧全膝关节置换术后发生率在75%，即使在采取药物或机械预防的情况下，其发生率在15%～20%。针对上述资料，云南大理白族自治州人民医院对膝关节置换术患者采取了积极的护理预防措施。

3.2.1 药物预防

低分子肝素，高凝患者术前12h用，常规术后12～24h（拨硬膜外管后2～4h）常规量，皮下注射，或术后4～6h给常规量1/2，次日恢复至常规量，按《指南》推荐连续使用10d。

3.2.2 物理预防

①术后足跟至膝关节以上用弹力绷带轻微包扎，并将下肢略抬高，以促进下肢血液回流；②使用下肢静脉泵，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低DVT的发生率；③其他辅助措施，如教患者主动屈伸踝关节，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，做深呼吸，咳痰动作，术后2～3d给患者做由足至大腿的按摩等。

3.3 压疮的预防

由于术后机体反应低下，卧床时间长，活动减少，患者易发生压疮，因此术后早期应积极采取预防措施，预防措施如下：①术后患者每2～3h将健侧臀部垫起30min，减少局部受压，每日用温水擦洗受压皮肤骨突部位，用红花酒精按摩骨突部位，促进血液循环；②保持患者皮肤清洁、干燥，保持床铺整洁、平整、无碎屑；③术后6h可协助患者侧身，健侧卧位，患侧用支具保持膝关节伸直。

3.4 术后康复训练及护理

术后1～3d，暂不活动膝关节，以训练恢复肌肉力量和促进下肢血液循环为主，防止血栓形成，可对患肢做被动活动，如帮患者按摩，屈伸踝关节等，同时教会患者做屈伸踝关节及伸膝活动，通过锻炼可以消除患肢肿胀，预防血栓形式及协调大小腿肌肉舒缩，术后4～7d，根据病情，可使用关节被动活动器（CPM）可在床上教患者滑动脚做膝关节轻微屈曲，然后尽量伸直关节，并逐渐增大角度，使膝关节最大限度被动屈曲达90°，争取完成伸直膝关节，这一运动对下肢静脉血栓的形成起一定预防作用，又可以使刚刚更换的人工关节提前进入角色和有效预防周围软组织粘连。术后8～14d，膝踝关节同时运动争取主动屈曲膝关节达90°，可主动伸直膝关节，同时协助患者下地用助行器练习行走。

4 体 会

全膝关节置换术的护理是骨科护理中较为复杂的技术，其围手术期的处理要求较高，要取得手术的成功及优良的效果，除了医师熟练精湛的技术外，其手术前后的围手术期的正确护理至关重要，也直接影响手术的疗效。本组患者经过医护的紧密配合取得良好效果。笔者深深体会到，手术前仔细耐心的心理护理可消除或减轻患者的精神压力，有助于提高患者战胜疾病的信心，术前相关技术的指导及尝试，能使患者手术后较顺利有效的进行术后排便、咳嗽，减少并发症的发生，手术后严密监测病情，正确的观察和护理，是预防并发症的重要保证，术后及时活动，锻炼，被动活动器的使用和正确的康复指导能提高手术的疗效。