胆道再次手术42例分析

陆 毅

长春市人民医院（130051）

胆道系统的疾病以结石最为常见和多发，一般采取手术方式进行治疗，手术方式选理得当就能获得较好效果。在近些年，基层医院对胆道系统结石治疗用手术的方式越来越多，但因医院疾病的认识、仪器设备、诊疗的技术等有限制，另外，胆道的结构比较复杂，有变异的发生，与相邻的器管又联系密切，这些都给手术造成了一定难度。胆道再次手术的病例因上述原因故在临床上比较常见，有报道称，再次手术占胆道手要的30%[1]，因再次进行手术增加了难道，也增加了手术风险和并发症的发生，为目前胆道科的一项难题。长春市人民医院在2009年1月至2010年2月收治的胆道再次进行手术的患者42例，分析其前次手术和再次手术的形成原因，治疗措施和临床特点，达到减少胆道再次手术的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组观察患者共42例，其中男性20例，女性22例，年龄在19～80岁，即往有1次胆道手术史的患者为38例（90%），有2次胆道手术史的患者为3例（4.7%），有3次胆道手术史的患者为1例（2.3%），距上次手术时间最短的为5d，最长的为20年。

1.2 首次手术的发病原因

本组进行观察的42例患者中，病因为肝脏内外结石36例，占病例总数的85%，胆囊结石4例，占所有病例总数的9.5%，Caroli病例1例，占总病例数的2.3%，胆管囊肿1例，占总病例数的2.3%。

1.3 胆道再次手术后的并发症

对本组病例在术后的并发症进行统计，发生率为18.2%，术后并发症主要表现为切口的感染、胸腔积液、胆漏、肺部感染、上消化道出血、肠瘘，均痊愈出院，无死亡病例的发生。

2 结 果

2.1 手术的方式

胆道探查+T管引流30例，占总病例总数的71.4%；肝叶切除2例，占病例总数的4.7%；胆道探查+胆肠吻合8例，占总病例总数的3.6%；胆肠吻合术1例，占病例总数的2.3%；胆囊切除1例，占总病例数的2.3%。

2.2 再次手术的原因及方式

42例患者再次手术的发病原因中，肝内外结石的复发和残留占总病例人数的85%；其中胆总管结石占7%，胆肠吻合口狭窄占病例总数的9.5%，医源性胆道损伤占病例总数的6.1%；Caroli占病例总数的2.3%，残株胆囊结石占总病例数的2.3%。再次手术胆道探查+T管引流43.4%；肝叶切除占病例总数的24.7%；胆道探查+胆肠吻合占总病例总数的20.8%。

3 讨 论

胆道进行再次手术，在技术上的复杂程度、手术范围、患者的全身状况、手术后的并发症发生率，都为重大和高危的手术。要求医师要有更充分的准备，更细心的手术操作和手术计划。

3.1 胆道再次手术的形成原因和治疗

由于急诊手术缺少胆道全面系统的检查资料，如CT、PTC、ERCP、MRI的资料，会让本病的诊断不全面彻底，是造成胆道系统结石复发和残留的主要原因之一。术中的胆道镜使用不熟练，或没有进行术中的胆道造影，也是致使胆道系统结石复发和残留形成的原因之一，做好术前检查和对手术时间进行合理安排，加强术中个人操作水平就显得极为重要，因肝内外胆道结石已经有过手术史，再次手术的患者，在术前一定要检查仔细，准确定位，准备充分，手术方案也制定完善和周全，否则，会造成二次手术效果不佳或者失败，导致患者需要3次或以上的手术。一般对于是急性胆管炎的患者，可先给予保守治疗，缓解后，再安排术期和做好影像学检查。若在保守期出现化脓性胆管炎或病情加重，可以控制感染的基础上，进行通畅引流，取净结石，防止复发，对于择期的患者，因肝门部以上的胆管狭窄或是结石为再次手术形成的原因，吻合口狭窄原因为感染和血运障碍，应行再次大口径胆肠吻合术，医源性损伤为胆囊三角区局部水种或粘连，应防止医源性损伤，Caroil是因检查不全面，方式错误；胆囊结石是因残端处理不当引起。

首次手术很重要，避免因不成功而再次手术，再次手术间隔时间要在3个月以上[2]，力争一次做好，患者胆道本身的疾病和自身体质为胆道再次手术形成的主要原因，做好术前的影响学检查，细心手术，选择手术时机和做好充分的术前准备，是减少再次手术的关键。核心为去除病灶，通畅引流，取尽结石。

[1]黄志强.黄志强胆道外科手要学[M].北京:人民军医出版社,1991:263-264.

[2]赖佳明,梁力健,李绍强等.肝胆管结石手术时机的选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):335-336.