心电学的问题进行探讨及分析

印萍

(贵州省六盘水市盘县第二人民医院 贵州六盘水 553537)

1 心肌细胞除极与复极的探查电极方位与心电波形的正负方向问题

某些诊断学教材及心电图专业书籍中将电偶移动与探查电极方位所产生的波形与实际原理不符合。书中提到,当探查电极位于电流活动负侧,心电波形呈负向;当探查电极位于电流活动正侧,心电波形呈正向。而当探查电极位于中心时(零电位点),波形呈正负双向,这就违背了心电学原理。实际上,当探查电极位于中心时,心电波形应该为一条直线,即电位差为零。虽然心肌细胞在除极与复极过程中膜内外的电位变化何临床心电图还不尽相同,但根据心脏作为电偶在容积异体中(身体组织和体表),电位与电流方向的关系应遵循V=原理,当0=0°时,c0s0=1,电儿位最高,波形向上;当0=90°时,c0s0=0,电位为零,波形为一条直线。这在12导联同步心电图测量时经常可发现R波或Q波出现不同步现象,说明肢导联的六轴系统的额面和胸导联的水平面作为心电活动在三维空间瞬间轨迹的起始向量与探查电极的角度不同所致。

2 预激综合征分类中短P—R问期综合征(LGL)是否存在

经典预激综合征(WPw),人们已经形成共识,但单纯P-R间期短的现象值得探究。从临床观察角度分析,造成P-R问期短有多种原因(仅<正常值0.018),其中在孕妇中较多发生P-R问期小于0.12s的现象,产后P-R间期又>0.12s。可能与孕期的缺氧、孕激素浓度升高、交感神经兴奋性增高有关。造成P-R间期<0.12s的原因也有可能因为右房低电压,造成P波起始振幅过小,以致测量误差。凡遇此种情况应放大标准电压描记心电图,最好能采用具有放大功能的12导同步心电仪描记后进行波形放大,然后用标尺测量,以减少误差。12导同步心电图上P波,Q波或R波出现时间不同步,是由于起始向量在各导联投影角度不同所致。因此,测量以最早出现P波及最早出现Q波或R波为准,以单个导联很难精确测定P-R间期。引起P-R间期<0.12s的原因,还可从P波产生原理去推测,Bachman束是一组大肌束,传递心脏冲动优先从右房传导至左房。由于某种原因引起右房除极延缓因而与左房除极趋于同步状态,使P波形成的总时间缩短,而房室交接区传导正常(P-R段不受影响),体表心电图上呈现狭小P波现象,这种情况也可以造成P-R间期缩短。另外,房室结解剖结构短小,亦是原因之一,使P-R段缩短,引起P-R间期<0.12s。所谓综合征是一个临床实体,必须兼有心电图改变和临床表现方能称为综合征。当P-R间期<0.12s,而又出现心动过速,二者之间并非一定存在必然联系。因此,凡P-R问期<0.12s者,心电图诊断只能提示短P-R现象,供临床医生参考。

3 早期复极综合征的名称需要改称为提早复极综合征

从心肌细胞的复极化机理及汉语含义引伸性角度上去理解,早期复极综合征的用词欠妥。早期复极只是心肌细胞复极化过程中的早期阶段,更无从称综合征。只有当心肌细胞在去极化过程中提早复极,使之在心电图上出现一些波形的异常表现方能称为提早复极综合征,其发生机理,多数学者认为与迷走神经张力占优势有关,这从运动后随心率加速sT段降低可作出推断。在胸前导联V:-V导联上表现较明显,可能与心室肌的左前下部位提早复极有关。在整个心室除极还未结束时,该部位心肌复极已开始,使其动作电位2期缩短,引起提早复极与除极的重叠区,在心电图上的R波降支切迹或J点升高,其改变程度与重叠时限长短有关。心室除极复极过程有一定重叠区,正常时该区持续时间约10ms,形成J点。因此R波降支切迹或顿挫是作为诊断该综合征较为重要依据。虽然提早复极综合征是一种正常变异心电图,属非器质性改变,但多数患者存在心脏神经官能症、胆囊炎、胃炎、饮酒过量、过度疲劳等,可有心悸、胸闷、心前区不适等症状。临床上易将提早复极综合征诊断为变异型心绞痛、心肌梗死超急性期、急性心包炎。但误将这些诊断为提早复极综合征的情况尚未见报道。这种情况的出现,除了心电图工作者在诊断上有保守现象的因素外,更与诊断技术有待提高有关。

4 ST段下降值的测量准确性有待提高

ST段下降可源于器质性心肌缺血的原发性改变和心室肥厚,束支传导阻滞、预激综合征,起搏心律等的继发性改变;也可源于非器质性的心脏自主神经功能紊乱所致功能性改变。为了准确测量ST段下降数据,在描记之前应仔细放置好电极板,尤其需要放置好胸导联的吸盘,如果胸导联吸盘过紧造成吸盘下淤血,使波形变异出现ST段压低。严格的描记要求是作出正确判断ST段压低的先决条件。具有波形放大功能的12导同步心电记录仪有利于准确测量和减少误差。心电活动周期中,由于心房复极波(Ta波)的影响,经常造成对ST段下降在测量上的误差。Ta波又称Tp波,代表心房的复极过程所产生的电变化,它开始于P波之后,由于心房壁很薄,产生的压力较小,不像心室内压,故不会逆转心房复极的方向。Ta波仅呈现与P波相反的方向。在测量ST段下降之前,先要顺着P波下降支作抛物线,与T波升支构成连线。然后在抛物线下方测量ST段下降数值。但其测量从J点后多少时间判断ST段下移数值,目前尚无统一标准。有学者认为在J点后0.06S处测量,另有学者认为在J点之后0.08S处测量。但是,当心动过速造成ST段缩短至<0.06S时,测量ST段下降的确切数值就会有误差。在此,笔者建议在J点与T波升支起始部这一时段的中点作为ST段下移数值,这样可以不受ST段长短的影响。运用此方法较为妥当。若ST段下移伴T波倒置,可不用抛物线定位,直接在P波之前的基线与T波之后的基线划一直线,在R波起始部划一平行线(有Q波的,则在Q波的起始部划一平行线),再测量ST段下降数值。若ST段与倒置的T波连接处无法判断出交接角时,则在J点与T波最底点垂直平分成3段,取J点后的第1段垂直线作为ST段下降数值。

5 无人区电轴值得重视

从心电活动三维空间上看,额面作为上下、左右划分的平面,心电轴在该平面向量处于右上方,投影于第三象限,处在-90°与+180°之间时,即为无人区电轴。此时,心电图I、Ⅲ(aVF)导联的QRs波主波均向下。但在绝大多数心电图书刊上未指明,仅将心电轴划分为不偏(0～+90°之间),左偏(0～-90°之间),右偏(+90°～+180°之间)3种情况。这种划分对于初学者来说,尚不知I导联和Ⅲ导联波形均负向时对心电轴的判断。这是不该遗漏的内容。在这六轴系统中,位于额面右上方位的探查电极,只有aVR导联,其负极置于左下30°处,位于I和Ⅱ导联之间。从六轴系统上看,aVR轴为一150°,与之中心点的垂直轴度数为-60～+l20°,P波投影于此区域内,对avR导联来说必定倒置,是判断窦性心律的重要依据。当I导联P轴>+90°时,P波可出现倒置,Ⅱ导联P轴>-30°时,P波亦可出现倒置,因此,从I导联和Ⅱ导联P波来判断窦性心律并不可靠。另外,从胸导联轴投影于水平面分析,V导联为+30°。三维空间心电向量投影上窦性P波位于左前下方,由此推断,V导联P波直立可佐证窦性P波。从QRS波群的形态分析,当房颤伴I、Ⅱ、Ⅲ导联出现宽大畸形QRS波群的主波均负向,即波形成rs或Qs时,可判断为室性异位搏动,是鉴别常见的房颤伴室内差异传导与心房颤动伴室性期前收缩的手段。但需要指出,在慢性肺源性心脏病,心电图表现房颤伴右心室肥厚,标准肢体导联呈s、s、s,状态时,12导联同步心电图中宽大畸形QRS波群的起始波与窄QRS波群的起始波一致者,尚需考虑房颤伴室内差异传导。由于aVR导联的负极在额面的左下方,处在I与Ⅱ导联的正极之间,其QRS波群的起始波与终末波的变化情况对于右心室肥厚、束支传导阻滞以及ST段偏移情况对下壁和侧壁急性心肌梗死提供研究价值。

6 临床心血管疾病在心电图专业书籍目录上及相关内容叙述的方式尚需调整

心电图诊断如心肌病,肺心病,先心病,冠心病等,对它们缺乏特异性,而且属于临床心血管疾病专业。心电图医师不作病因诊断,只作心律和图像诊断,即使心电图变化非常典型,亦不作临床病因诊断。引起心电图上P波、QRS波群及ST段、T波等改变是多种原因造成的。即使冠心病在心电图诊断上较为敏感,但是,在诊断上只能描述为心肌梗死、心肌损伤、心肌缺血。其实,学科之间的交叉研究只是一种专题项目,作为心电图学诊断专业,对于心电图表现为右心室肥厚适用于演绎法去提示见于哪些心血管疾病,又如房间隔缺损心电图分析适用于归纳法去描述心电图。只有如何不断提高心电图诊断的量化手段才是专业研究的准确定位。