儿童阑尾炎并弥漫性腹膜炎围手术期处理

王轶群

(南漳县人民医院普外科 湖北南漳 441500)

我院自2003年至2007年收治儿童阑尾源性弥漫性腹膜炎68例,占同期弥漫性腹膜炎2%。现总结其围手术期处理及预后转归如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例中,男40例,女28例。年龄<7岁35例;7～12岁33例。年龄最小为2岁。年长儿童多以发热,腹痛就诊;婴幼儿多以上呼吸道感染,发热,呕吐,哭闹就诊。发病72h内入院并手术者38例,超过72h30例(其中1例超过1周住院而死亡)。58例体温在38℃以上,10例体温在36℃以下。60例伴有恶心,呕吐,纳差,22例伴有腹泻。均有全腹压痛,反跳痛及腹肌紧张,腹涨,肠鸣音减弱甚至消失。败血症休克表现5例。血白细胞计数>15×109/L52例,10×109/L左右者8例,中性白细胞达80%以上50例。腹部B超检查50例均示腹腔积液,其中36例右下腹混合性包块,边界欠清。

1.2 病理类型

急性化脓性阑尾炎30例,坏疽穿孔性阑尾炎38例,其中局部穿孔28例,阑尾均坏死15例。

1.3 治疗方法

术前确诊50例,术中确诊18例。50例采用麦氏切口后折向延长,18例选用右下腹直肌探查切口。术中证实为阑尾炎引起弥漫性腹膜炎,腹腔积液积脓150～500mL,26例阑尾腔内有粪石。顺行切除阑尾41例,逆行或浆肌层切开粘膜剥出法20例。单纯腹腔引流7例。腹腔均以大量生理盐水盥洗并0.5%灭滴灵保留,置放引流管1～2根,切口以3%双氧水及0.5%灭滴灵液冲洗。术后联合应用抗生素,注意水,电解质和酸碱平衡紊乱的纠治,营养支持治疗。

2 结果

本组共发生并发症35例,其中切口感染13例,经换药治愈;肺炎5例,肠间盆腔脓肿各4例,保守治愈。粘连肠梗阻5例,2例再手术,3例保守治愈。本组死亡2例。

3 讨论

3.1 延误诊断问题

因小儿或婴幼儿阑尾炎早期临床表现不典型,且许多病例以不明原因发热,腹泻,拒食,哭闹,呕吐等发病,易与此期内儿科系统疾病表现极似,故误诊率高,往往延误最佳手术时机;又由于小儿免疫,解剖生理等特点：阑尾易发炎,好穿孔,不易局限而致病情发展至弥漫性腹膜炎,毒素吸收重,毒血症败血症多见。注意病史收集分析,认真准确的腹部体检,结合化验,X线,B超检查仍是早期确诊的简单,准确方法。对可疑者,必要时运用B超甚至CT检查,或尽早诊断性腹腔穿刺,或剖腹探查[1]。

3.2 围手术期处理

3.2.1 术前准备 阑尾炎性弥漫性腹膜炎是腹部外科常见的危重感染性疾病。其预后与年龄,术前时间,累及器官数等相关。术前应尽早确诊,及时就诊手术,防止器官继发损害出现MODS,甚至MOF,才能根本上改善预后.此外,此类患者多伴水,电解质,酸碱平衡紊乱和低血容量.易在麻醉后,尤其是连续硬膜外麻醉后血压骤降,危及生命。故一般于术前1～2h给予平衡液及电解质,根据尿量,血压等进行调整,保证术中生命体征的平稳.

3.2.2 术中处理 麻醉宜采用插管全麻或分离全麻加连续硬膜外麻醉[2]。手术切口选择右下腹直肌探查切口最好,便于处理阑尾以外的病变,利于腹腔的彻底清理。切开腹膜时,先自小切口填入有尾巾吸附,再扩大切口并吸出脓液,可很好防止脓液外溢而污染切口。我们均用3000～5000mL温生理盐水灌洗腹腔,而后加入0.5%灭滴灵液保留于腹腔,能有效去除残留病原菌,减少毒素吸收,对防止术后并发症有明显效果. 腹腔放置橡皮引流管于两侧结肠旁沟(主要是右侧)及陶氏腔负压吸引,可以将大部分腹腔渗液引出,减少毒素吸收。对于切口,常规用3%双氧水及0.5%灭滴灵液冲洗、浸泡,改变切口厌氧环境,杀灭可能污染切口的细菌,防止切口感染,效果令人满意。另外,还于腹膜外放置半片橡皮条经肌层、皮下另戳孔引出,使肌层间、皮下积血、积液充分引流,减少了切口的感染发生。

3.2.3 术后处理 警惕术后炎性腹膜渗出反应性增加,可以导致有效循环血量不足。故在手术后仍应注意水、电解质平衡。但是输液量过多又会加重心肺负担,可能导致ARDS等发生。我们采取在补液时主动给予利尿,保持出入量平衡,既防止并发症发生,又促进入血毒素的排泄,临床中毒症状改善明显。术后肠功能的尽早恢复有利于患儿早日康复。我们在术后适当应用中药如复方丹参液、黄芪注射液、大黄牡丹皮汤等清热解毒,活血化淤。加上腹部热敷理疗,早期活动促使患儿早日排气通便,早日进食改善营养状况,促进机体修复,亦防止肠粘连梗阻等发生。

[1]郭立恒,范永芬,丁敏.急性阑尾炎62例[J].实用儿科临床杂志,2002,17(5):526～527.

[2]赵冬梅,马传根.硬膜外阻滞联合浅全麻在学龄前儿童腹部手术的应用[J].实用儿科临床杂志,2002,17(4):390～391.