无创正压通气在急性心源性肺水肿治疗中的应用12例报告

李小刚

(陕西省兴平市145医院 陕西兴平 713100)

急性心源性肺水肿(ACPE)作为临床急危重症,临床治疗有着重要地位。急性左心衰引起心排血量急剧减少,导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。病死率高达16%～17%。普通治疗给予吸氧、利尿、强心、扩管、镇静等治疗后,大部分患者病情可明显好转,仍有一部分患者无缓解。甚至出现呼吸衰竭,以至于死亡。无创正压通气(NPPV)作为心力衰竭的辅助治疗手段,取得了良好的疗效。患者易于接受。可随病情随时使用或撤除。具有应用迅速,操作方便,并发症少等优点,具有较好的临床应用前景。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选病例满足(1)ACPE诊断标准:(1)突发呼吸困难;(2)双肺可闻及湿性啰音;(3)无误吸或感染病史;(4)X线检查有肺水肿表现;(5)经常规治疗后疗效改善不明显,SPO2小于0.90。

1.2 一般资料

我们在ICU病房收入的ACPE12例患者,其中男8例,女4例,年龄35～82岁,平均年龄65岁。病程3～72h。其中急性心肌梗死PCI术后8例;冠心病PCI术后3例;风湿性心脏病1例。心功能NYHA分级均为Ⅳ级,所有患者均给予吸氧、利尿、强心、扩管、镇静等治疗后,未见好转。

1.3 治疗方法

在吸氧、强心、利尿、扩张血管、镇静的治疗基础上,给予BIBAP呼吸机经面罩辅助通气治疗。向患者介绍,床头抬高30～45°,选择合适面罩,用头固定,以不漏气为原则。通气模式设为S/T模式,呼吸16～18次/min,开始氧通气流量8～10L/min,吸气压力8cmH2O呼气压力4cmH2O。之后随着病情变化逐渐调节吸气压力、呼气压力、吸气辅助压力、治疗目标SPO2＞90%。治疗过程中根据病情变化,调节吸气压力、呼气压力、氧流量等参数。

脱机标准:(1)无呼吸困难;(2)SPO2＞95%;(3)吸气压力＝8cmH2O;(4)呼气压力＝3cmH2O。满足上述条件,病情平稳1～2h后,方可脱机,改用面罩吸氧。如果病情变化,可继续呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸期间,允许咳痰、吸痰、饮水、进食。

1.4 观察指标

观察患者神志、呼吸频率、心率、血压、平均动脉压、PaO2、PaCO2、SPO2。

1.5 评价标准

呼吸困难缓解,呼吸小于25次/min,肺部啰音减少或消失,SPO2＞90% PaO2＞60%,X线检查肺部阴影大部分吸收。

2 结果

12例患者中6例好转,4例死亡,2例出现大量胸腔积液,经胸腔穿刺,抽出胸水后好转。

3 讨论

ACPE是引起急性呼吸衰竭最常见原因之一,由于血液从左房流出受限、左室收缩或舒张功能障碍、左心室容量超负荷或左室流出受阻所致。升高左房压和肺毛细血管锲压导致心源性肺水肿,干扰肺内氧运输、降低动脉血氧分压。少数患者,给予吸氧、利尿、强心、扩管、镇静等治疗后,疗效不明显。需辅助呼吸给予抢救。由于气管插管有创通气使患者感到不适,易发生激惹状态,人机对抗,不配合治疗。尽管其疗效确切,临床上常常等患者病情到相当严重时,才考虑使用,往往延误病情,失去治疗时机。

无创正压通气(NPPV)改善心功能机制主要有:(1)改善心力衰竭患者气体交换。NPPV可扩张萎缩肺泡,增加呼气末肺容量,改善肺顺应性,扩张气道,降低气道阻力,减少呼吸肌做功,减少肺毛细血管血浆渗出,促进肺泡、肺间质水肿的吸收。提高PaO2、SpO2。(2)减少心脏负荷。NPPV增加胸腔内压,降低了心脏后负荷,增加心排血量,减少回心血量。(3)降低交感神经兴奋性,减少氧耗。(4)降低心房利钠肽及脑利钠肽水平。本组12例患者,应用NPPV治疗,取得一定效果,但由于多种因素,如心肌梗塞后,心肌死亡面积太大;室壁瘤形成;室间隔穿孔;乳突肌断裂等因素,导致4例患者死亡。

综上所述,NPPV是一个治疗ACPE的好方法,可迅速改善临床症状,减少并发症,并将被广大医务工作者及患者接受。

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