妊娠合并宫颈癌2例临床分析

刘金艳 王艳丽

(江苏省宿迁市泗洪县人民医院 江苏泗洪 223900)

1 临床资料

1.1 例1

25岁,农民,孕1产1。产后4个月恶露不净、消瘦,于2000年8月7日由基层医院转来。门诊检查发现宫颈硬结及左穹窿明显增厚、固定,宫颈出血,疑宫颈癌收入院。患者24岁结婚,婚后即停经,妊娠反应明显,40余天即诊为早孕。孕期经过顺利,按期检查,除白带增多,无不规则阴道出血及性交出血。4个月前在当地医院足月顺产一男婴,重2900g,发育正常,产后3d出院。恶露断续不净,时多时少,有时为鲜血。授奶。在当地医院门诊多次应用子宫收缩剂,止血药等均无效。近1个月余纳差,消瘦,下腹坠痛,大便不畅,并有低热,曾用抗炎、补血剂等均无效。日前至当地医院复查妇科,疑盆腔炎或肿瘤转来我院。既往史及月经史无特殊。

1.1.1 体检 神清,消瘦,苍白。心肺正常。腹软平坦,左下腹深压痛,未及包块。妇科检查：外阴发育正常;阴道通畅,咖啡色血液,量中,有臭味;宫颈肥大,直径约5cm,右侧光滑,宫颈外口横裂至左穹窿,左唇轻度外翻、溃烂,约3cm×2cm,微凹入,触之感觉较硬。左穹窿增厚,固定,直达左盆壁及闭孔,连成一片,硬如坚石,主、骶韧带已分不清。右附件稍增厚。子宫正常大小,略可活动,中位。

1.1.2 宫颈活检 鳞状上皮细胞癌。

1.1.3 临床经过 入院后鉴于癌肿已属III期,一般情况较差,给予支持治疗及放射治疗。因反应大,断续放疗达6个约之久。局部癌块稍缩小,但溃烂不愈。于9个月后死亡。

1.2 例2

35岁,孕3产1。农民。停经36周,腹隐痛3h于2007年1月23日21时急诊入院。于停经40余天行尿妊娠试验、B超检查,诊断为早期妊娠。孕期反应轻微,无自觉不适;按期孕检,多次B超检查胎儿均发育正常,但孕期从未行阴道检查。一向白带多、臭,未加注意。孕期在当地卫生院检查三次均为臀位,曾作膝胸位均未纠正。过去史无特殊。月经正常,白带多、臭,外阴痒,无阴道接触性出血。

1.2.1 体检 T36.8°C,P80次/m in,R20次/m in,BP124/ 78mm Hg,一般情况良好,稍瘦,神清,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,妊娠腹,宫高30cm,臀先露,ls,未入盆,宫缩不规则,弱,胎心140次/m in,患者惧怕阴道窥器检查可能引起早产拒做内诊检查。

1.2.2 临床经过 入院后因宫缩稀疏,未再作阴道或肛门检查,征求患者和家属意见,予抑宫缩促胎肺成熟等治疗。1月24日6时忽从阴道流出鲜血约100多毫升。为排除前置胎盘及其它流血原因,在严格消毒情况下作阴道检查发现：阴道血染,弹性可,黏膜光滑,穹窿部存在,弹性可。宫颈增粗,直径约5～6cm,后唇糜烂、质硬,见活动性出血,宫旁、骶韧带、主韧带柔软。辅助检查:血常规:RBC3.5×1012/L,Hb99g/L,WBC9.0×109/L,PLT271× 109/L。宫颈活检病理报告:宫颈中分化鳞状细胞癌。入院诊断:(1) 36周妊娠,先兆早产;(2)宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期。经抑宫缩促胎肺成熟止血支持治疗3d后,患者一般情况好,在全麻下行宫体部剖宫取胎术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,顺利取出一正常女婴,体重2450g。术后病理报告:浸润性宫颈高-中分化鳞状细胞癌,宫体、阴道残端、双附件、宫旁切缘、盆腔淋巴结未见癌转移。术后分期:子宫颈癌Ⅰb期,术后10d出院。随访至今,未见癌转移

2 讨论

2.1 诊断分析

宫颈癌发现的迟与早,预后有生与死的差别。因此妇产科医生应争取对病人作出早期诊断,及早治疗。年龄已不足以作为临床考虑的因素,曾有报道20岁左右的病人宫颈癌已至晚期。子宫颈癌合并妊娠主要的临床表现是阴道出血,白带量多或混有血丝或有腥臭味。宫颈内瘤样病变(CIN)通常没有症状。临床上常将妊娠期阴道出血归咎为妊娠期并发症(如流产等)、异常白带简单地视为阴道炎而延迟本病的诊断。受孕后,由于组织增生的倾向及免疫力降低,对宫颈癌变有一定的影响,也加速某些癌症恶化,如胃癌。妊娠以后性生活、检查接触及体力活动均减少,因此接触性出血的机会少。妊娠期白带增多及下腹坠痛等症状也常被忽略,只有靠常规阴道检查来发现。

子宫颈癌合并妊娠的诊断除依据临床表现、妇科检查(包括三合诊)外,根据不同情况行活组织检查或协助取材,以病理组织学检查结果为确诊依据。对早孕人工流产或孕期检查的孕妇,凡觉其宫颈炎较明显或癌可疑时,做一细胞学涂片,必要时作活组织切片,对早期发现宫颈癌有很大帮助。活检并不一定引起过多的出血,必要时可用纱条压迫止血。对中晚期妊娠未作产前检查者,每人至少作一次阴道检查(查时清洗外阴,戴消毒手套),除了了解阴道有无病变、梗塞、畸形、疤痕挛缩外,必须注意新生物,特别是宫颈癌。

临产检查,如例2,若发现宫颈口相当于先露处有硬结,不论大小,均须弄清系何物,否则任其自产或作牵引,不仅宫口无法开全,分娩困难,即便娩出,宫颈溃破、撕裂,将引起致命的大出血。

产后恶露不净,原因很多,应当查明,不要一律以复旧不良来解释。至少应做妇科检查,有宫颈癌可疑者作细胞学涂片或宫颈活检。妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加,如合并子宫颈癌,可能促进癌瘤的转移,且在分娩时会发生癌瘤扩散、严重出血及产后感染。例1如在产前早发现、早治疗,预后肯定较好。

2.2 处理原则

治疗方法需根据癌肿的分期、发展情况、对生育的要求及妊娠月数而定,具体治疗方案如下：(1)单纯可疑癌、原位癌或早期浸润癌(浸润深度在0.3cm以下)的患者,如无小孩而迫切要求生育者,可在严密观察下,临近产期时剖宫取子后,行子宫切除根治术,或产后接受放疗。(2)一旦确诊为宫颈癌时：①早孕者可直接行根治术,或放疗后待胎儿死亡排出后再行根治术;②如已到妊娠中期,即行剖宫取胎同时行根治术;③当发现时已为妊娠晚期,则应行剖宫产术,以后再行根治术或放疗。

2.3 分娩方式的选择

对于妊娠合并子宫颈癌分娩方式的选择,尚存争议。有些学者认为对于瘤体不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅲb子宫颈癌孕妇,可选阴道产。至于阴道产是否会促成癌细胞的扩散,至今未有定论,不过并无证据显示阴道产会影响妊娠合并子宫颈癌患者的生存率。但阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散及可能引起的出血和感染,故多数学者主张采用剖宫产分娩方式。已有报道子宫颈癌患者阴道产后于会阴侧切部位发生癌细胞的种植,因此对这一类做过会阴侧切的产妇应做密切的随访,一旦发现切开部位有结节形成,应立即做切除活检,以免将肿瘤误为脓肿处理。

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