黄疸型肝炎引发的乙型肝炎及乙型肝炎并发的黄疸型肝炎治疗探索

王永新 吴桂贤

(吉林省德惠市医院 吉林德惠 130300)

HBV为嗜肝DNA病毒,含有3200个核苷酸,其病毒DNA为双链DNA,负链DNA含有4个开放读码框,为病毒蛋白编码区。HbsAg具有较强抗原性,可引起机体产生免疫反应,产生相应的抗体。HbsAb阳转情况可作为反映病毒清除的早期迹象,与生化14项指标联合检测对全面判断HBV感染后病毒的复制、疗效的评估及预后判断均有显著意义。

HBV感染后,HBV在患者血清存在形式主要有3种,即大球形颗粒(Dane颗粒,完整病毒颗粒)、小球形颗粒和管形颗粒。Dane颗粒是双层外壳的病毒颗粒,直径约42nm。Dane颗粒是由7mm厚的外壳和27mm的核心组成,外壳部分是由蛋白质、脂肪和碳水化合物组成的。其抗原性和球形颗粒及管形颗粒相同,均称为乙型肝炎表面抗原(HbsAg)。核心部分称为核心抗原(HbcAg),有其独特的抗原性,并含有双股脱氧核糖酸(部分为单股)和特异的脱氧核酸多聚酶。

HbsAg只在Dane颗粒上表达,因此HbsAg不仅是感染指标,亦可作为反映HBV复制的指标,作为HBV复制指标,HbsAg总体检出率相关性显著,且两者与HbeAg阳性符合率将近70%以上(文中所用测HBV方法均为ELISA方法)。

乙型肝炎的表面抗原在肝细胞浆内形成,核心抗原在肝细胞核内产生,目前认为Dane颗粒就是完整的乙型肝炎病毒。但是,肝细胞浆内形成HbsAg多,肝细胞核内产生的HbeAg少,故HbsAg多,肝细胞核内产生的HbcAg少,故HbsAg除装配完整的病毒外,过多的就释放人血。

感染乙型肝炎病毒后,在潜伏期末血液中即出现HbsAg,其持续时间不一,短的仅数天,一般于起病数周内消失。但在慢性迁延型、活动型肝炎病人以及健康带病毒者,则可延续多年。约于感染后3个月,乙型肝炎核心抗体(抗HBc)可和临床症状同时出现,而乙型肝炎表面抗体(抗HBs)则在恢复期才能产生。

在乙型肝炎表面抗原阳性的血清中,e抗原(HbeAg)和e抗体(抗Hbe)系统中,HbeAg的本质尚不清楚。e抗原的出现,与肝功能异常、肝组织活检的恶化程度相一致,故对乙型肝炎的临床经过、预后的判断有一定的价值。而e抗体的存在,与e抗原的存在恰好相反,表示传染性弱,病情稳定并好转。

急性黄疸型肝炎,整个病程约2～4个月。(1)黄疸前期限:多数起病急,但小儿急起者较多,可有畏寒发热,呈弛张热型,可有高热。突出的症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、上腹部不适、腹胀、便秘或腹泻等。某些病例有不明显的上呼吸道症状,类似上感。本期的体征不显著,右上腹可有叩击痛,但肝一般尚未肿大。部分病例有淋巴结肿大,于本期末小便颜色加深。本期病程数日至2周。(2)黄疸期:继尿色加深后巩膜、皮肤出现黄疸,黄疸色泽鲜明如桔色,约1周左右达到高峰,一般患者进入本期后,食欲较前好转,恶心呕吐减轻,发热亦见消退。部分病人有皮肤痛痒,心搏徐缓,大便可呈灰白色。肝多肿大,可达肋下2～5cm,质充实,有压痛、叩击痛,约10%～20%的病人脾肿大,脾肿大者病情较重。肝功能检查有明显的异常,本期病程2～6周左右。(3)恢复期:此时黄疸和其他症状逐渐趋正常。有些病人口苦、咽干、腰背酸困、肝区痛、腹胀等症状拖延较久。本期病程约2～16周,平均1个月左右。

临床上的乙型肝炎与黄疸型肝炎共患的患者也很多,这种情况下的病人是非常严重的,随时都有生命危险,急性肝昏迷、肝坏死都有可能产生,但是临床上发现了一种极为少见的现象那就是乙型肝炎并发的黄疸型肝炎,在治疗过程中,临床医生首先用药物治疗黄疸型肝炎,随着治疗时间的延长,谷丙转氨酶、谷草转氨酶的指标趋于正常,主要是总胆红素和直接胆红素的指标下降,原来乙型肝炎指标中的HbeAg阳性趋于阴性,病人各种症状都有好转,经过2个疗程的治疗,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和直接胆红素和各项工作指标完全正常的同时,两对半中的HbeAg彻底转阴,最初谁也不敢相信,后经过多次反复检查,HbeAg彻底转阴,笔者跟踪化验了6年,两对半中的HbeAg始终为阴性。在这6年中化验了数次,再也没有总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高,但时有谷丙转氨酶、谷草转氨酶和r-谷氨酰转肽酶的升高,最高时谷丙转氨酶高达546U/L,AST412U/L、r-GGT389U/L,但是两对半中仍然是HbeAg阳性,抗HBc阳性,HbeAg阴性,这决不是偶然的个例。

目前,人群中乙型肝炎患者之多,分布之广,令人可畏。随着科学技术的发展,检测方法的改进,人们对肝炎危害的认识,对乙型肝炎的治疗及预后,越来越引起人们的重视。临床发现有一种乙型病毒阳性,在短期内完全可以治愈,即HbsAG阳性,抗HBs阴性,HbeAg阳性,抗-Hbe阴性,抗-HBc阳性,习惯上称为“大三阳”。但是有1名患者前1年检查,乙型两对半均为阴性,此次因有明显黄染来我院检查,初检肝功、两对半、丙肝,两对半“大三阳”,肝功能中ALT546U/L,AST412U/L,TB248μmol/L,DB154μmol/L,因此医生诊断为急生黄疸型肝炎、乙型肝炎共患。用常规治疗黄疸型肝炎给药,即:(1)5%葡萄糖250mL,苷力欣3支,维生素C3.0静点;(2)5%葡萄糖250mL,茵栀黄60mL静点;(3)5%葡萄糖,苷乐宁2支静点,隔半个月复检,肝功中异常指标明显好转,两对半中HbeAg趋于阴性,抗Hbe趋于阳性,隔半个月复检第2次,肝功能中ALT58U/L,AST54U/L,TB37.2μmol/L,DB14.0μmol/L,两对半中HbsAg阳性,抗Hbe阳性,抗Hbe阳性,抗HBsHbeAg均为阴性,习惯上称为“小三阳”,随着治疗时间的延长,用药没有任何改变的情况下,肝功能全部趋向正常,两对半由大三阳转变为小三阳,继而转变成HbeAg、抗Hbe、抗HBc阳性,患病2个月后肝功能、两对半全面部正常。这令我们非常吃惊,因此,笔者认为与治疗黄疸型肝炎的药物有着密切的联系。

黄疸型肝炎级引发乙型肝炎,乙型肝炎同时能并发黄疸型肝炎,通过治疗黄疸型肝炎,乙型肝炎有所好转,这里不难让人看出,这之间整个治疗上有必然联系,这里突出的是“黄疸”二字,这无疑说明“黄疸”与乙型肝炎在某种根源上有着某种必然的联系,以前临床上HbsAg的出现说明乙型肝炎是最生的,很难治愈的,几乎是不可能的,但事实上确有这样的病例出现,笔者认为这绝不是个性的,而是共性的“黄疸”与“乙型肝炎“在病因与治疗上有着某种联系。

从以上2种现象说明,即从黄疸型肝炎能引发乙型肝炎大三阳,从乙型肝炎大三阳并发黄疸型肝炎,在治疗上同样经药,主要随着“黄疸”指标趋于正常,出现2种情况。第一种情况是随着“黄疸”指标的正常,两对半中的HbsAg趋于阴性,最后肝功能中的指标全部正常,两对半由“大三阳”HbsAg阳性、HbeAg阳性,抗-Hbe阳性,最后转变成HbsAg阳性、抗-HBs阴性、HbeAg阴性、抗-Hbe阴性、抗-HBc阳性,即而成为临床称之这“小三阳”。第2种情况是两对半中的大三阳逐渐趋于阴性,最后两对半全部阴性。

因此,临床上是否可以考虑乙型病毒与黄疸有着某种联系,用治疗黄疸药物治疗乙肝如何呢？以上是笔者的一点拙见,仅供同行们参考,希望能对治疗乙型肝炎有新的突破。