青光眼滤过手术后滤过不良的治疗体会

曲验兵 庄 立 郭哲锋 曲 端

青光眼滤过手术是青光眼治疗中最主要的术式，手术关键是能否形成有功能的滤过泡。通过对术后滤过泡的观察及干预，使滤过不良或非功能性滤过泡转化为功能性滤过泡，将明显提高手术成功率。我院对青光眼术后滤过不良病例采用多种方法治疗后效果满意。现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2006年8月至2008年5月在我院治疗的青光眼患者中出现的术后滤过不良27例 （27眼），且眼压＞21mmHg的病例，其中男性11例，女性16例，年龄31～76岁，平均63岁。急性闭角型青光眼13眼，慢性闭角型青光眼7眼，开角型青光眼5眼，滤过手术后青光眼2眼。术前平均眼压25.67mmHg。

以上患者的手术方法均采用复合式小梁切除术〔1〕：做以穹隆部为基底的结膜瓣，方形巩膜瓣，结膜瓣和巩膜瓣下放置0.3～0.5mg/ml的丝裂霉素棉片3～5分钟（6眼结膜下筋膜较薄未应用），平衡液充分冲洗后，在颞侧角膜缘行前房穿刺。根据滤过试验〔2〕决定可调整缝线位置和数量。

1.2 评价标准

采用Kronfeld分类法，将滤过泡分为四型：I型：微小囊状型；II型：弥漫扁平型；III型：瘢痕型；IV型：包囊型。I、II型为功能性滤过泡，III、IV 型为非功能性滤过泡。以3个月时滤过泡形态为评价标准。

1.3 治疗方法

1.3.1 对手术2天后前房形成好，且拆除可调整缝线后滤过泡仅在眼球按摩后形成，次日又恢复滤过不良状态并眼压升高的病例，行单纯的眼球按摩。

1.3.2 经3～5天按摩效果不理想，或者拆除可调整缝线后即按摩无效的病例，给予激光断线或经结膜切口用1ml一次性注射器针头切断巩膜固定缝线，按摩。

1.3.3 对手术2周后发现的III、IV型非功能性滤过泡，则采用滤过泡针刺分离术联合5-FU球结膜下注射〔3〕。所有病例均按摩至少3个月，随诊6～12个月。

2 结果

2.1 滤过泡

本组27例（27眼）经治疗后25眼（92.6%）形成有功能性滤过泡，其中单纯眼球按摩10眼，断线+按摩11眼，针刺分离术4眼，2眼未能形成功能性滤过泡。I型滤过泡11眼，II型滤过泡14眼，III、IV型滤过泡各1眼。

2.2 眼压

经过治疗后，眼压下降5～16mmHg，平均下降9.3mmHg。20眼不用降眼压药眼压维持在正常范围，6眼加用一种或两种局部降眼压药眼压控制稳定，1例术后3个月行二次滤过手术。

3 讨论

青光眼滤过手术的目的是形成有功能的滤过泡，降低眼压，保护视功能。复合式小梁切除术的出现，提高了手术成功率。但因患者个体差异、手术技巧等原因，仍有相当一部分病例术后出现滤过不良，导致手术失败。因此对滤过泡的观察治疗和手术本身同样重要。

本组所选病例中，急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼、滤过手术后青光眼术后出现滤过不良者，分别占同期同类型滤过手术的6.12%（13/212）、5.07%（7/138）、10.87%（5/46）、8.7%（2/23）。闭角型青光眼术后滤过不良的发生率低于其它类型的青光眼，是因为术中行虹膜周边切除术解除了一些病例的瞳孔阻滞，使部分房角又重新开放；急性闭角型青光眼术后滤过不良发生率高于慢性闭角型青光眼，是因为观察病例中有6例急性闭角型青光眼为高眼压下手术，术后葡萄膜炎症较重，易发生滤过通道阻塞。滤过泡较小，但眼压仍控制在较低范围的闭角型青光眼，未选择在本观察范围内。

青光眼术后滤过不良的判断和分析是治疗的关键。除了巩膜缝线过紧外，虹膜嵌顿阻塞滤过口和深层巩膜未完全切除也可能导致手术后早期出现的滤过不良。我们在手术中常规做滤过试验，不但能最大限度地控制滤过过强，防止浅前房的发生，还能在切口未完全关闭前，及时发现因上述两种原因引起的滤过不良；对青光眼发作后引起的瞳孔散大，完全切除滤过口附近的虹膜，也是防止滤过口阻塞的有效方法。

早期、持久的按摩，是治疗滤过不良、形成功能性滤过泡的重要方法。眼球按摩可充分发挥房水的作用，延缓滤过口瘢痕粘连，有效降低眼压，提高滤过手术的成功率〔4〕。张舒心等认为，术后6天为早期愈合阶段，愈合晚期为 10～14天〔5〕。我们根据眼压和前房情况，在患者术后2～14天开始按摩，并将方法教给患者或其家属，讲明按摩的必要性，并嘱其坚持3个月以上。按摩前后分别观察滤过泡和前房情况，用非接触眼压计测量眼压，做到按摩有效、适度。

另外，患者的依从性也是手术成功与否的一个环节。应要求患者定期复诊，并将复诊时间表发放给病人，以促使其按时随诊。本组病例出现的2例非功能性滤过泡，其中1例即为患者没有及时复诊所致，此患者虽经两次滤过泡针刺分离术，但最终仍没有形成功能性滤过泡。

综上所述，对青光眼滤过术后出现的滤过不良病例，只要早期发现、合理治疗，大多数都会形成功能性滤过泡，提高手术成功率。

1 葛 坚，孙兴怀，王宁利.现代青光眼研究进展[M].北京：科学技术出版社，2000.168.

2 陈吉利，王富彬，郑振世.滤过试验结合可拆缝线在小梁切除术中的应用[J].中国实用眼科杂志，2004，22（7）:539-541.

3 余敏斌，叶天才，周文炳，等.针刺分离联合5-FU球结膜下注射治疗包裹形囊状泡[J].中国实用眼科杂志，1997，15（5）:288.

4 徐迎光，周咏东.眼球按摩对青光眼滤过术后患者的康复治疗作用[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（2）:75.

5 张舒心，刘 磊.青光眼治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998.230.