药物剂型临床使用中存在的问题

洪约南

(浙江省慈溪市人民医院·温州医学院附属慈溪医院，浙江 慈溪 315300)

药物新剂型的不断研究和开发应用，提高了临床用药水平和药物的临床疗效，但多年来存在于医院中药物剂型不按规定用途使用的问题，至今仍有发生。近年来随着人们科学用药的意识增强，对涉及医生用药行为的争议及医疗纠纷增加，因此医务工作者应对没有经过许可的(unlicensed)或是药品说明书标识以外的(off－label)用药予以关注。笔者通过对本市综合性医院及专科医院2008年至2009年处方用药的回顾性调查，发现各种药物剂型在各类医院中都不同程度地存在不合理使用现象，报道如下。

1 片剂的不当使用

片剂的种类很多[1]，一些特殊的片剂有糖衣片(S.C.T)、薄膜衣片(F.C.T)、明胶衣片、肠溶衣片(E.C.T)、口含片或舌下片、咀嚼片、泡腾片、片剂研碎物、缓释片(E.R)、控释片(C.R)、阴道片。片剂使用存在以下问题。

1)普通口服片剂使用途径改变:将口服甲硝唑片、己烯雌酚片用于女性阴道塞阴。事实上，口服片剂的崩解要求与液体介质的性质和规定的条件有关，一旦条件改变，此类片剂很难崩解，故达不到治疗目的。

2)片剂的分割使用:将规格剂量较大的片剂分割后使用，这样可能导致用药剂量不准、污染，使药品质量得不到保证。儿童用药时，将成人使用片剂分割后服用，更是存在用药风险，可能造成医疗纠纷[2]。片剂分割使用还存在一些特殊情况，如包衣片剂的分割使用。片剂包衣的目的之一在于掩盖药物不良气味，便于服用，分割后将会影响服用;而肠溶衣片分割后，一方面会加速药物在胃内被破坏，另一方面也增加了药物对胃的刺激。缓释片、控释片是一类长效制剂，如将其分割或研碎后使用，药物原有的剂型失去作用，生物利用度、药物稳定性发生改变。如果此时再按药品说明书推荐的剂量服用，不但起不到治疗作用，甚至会发生不良反应。

3)其他不规范使用:如口腔含服片剂吞服、咀嚼片剂吞服、舌下给药片剂吞服。口腔含服片如华素片等，通过在口腔中缓慢溶解，释放所含药物而起局部消毒作用，吞服后作用无法发挥;咀嚼片咀嚼粉碎，可加速药物的崩解，提高药物的疗效，如果整片吞服疗效明显下降;舌下给药片通过舌下静脉快速吸收而起速效作用，还可使药物免受胃肠液及肝的首过效应。如硝酸甘油片通过舌下给药迅速解除心绞痛，若吞服则疗效下降。这些不合理应用，往往是由于开方者和使用者未仔细阅读药品说明书，未按说明书使用造成的。因此药学人员应加强药物咨询工作，积极参与用药指导。

2 胶囊剂的不当使用

临床上常有将硬胶囊去壳倾出内容物服用，将软胶囊刺破挤出内容物应用的情况。药物制成胶囊的目的之一，是掩盖药物的不良气味。胶囊去壳，会影响药物的吸收，或使药物在胃液中被破坏。临床上胶囊去壳服用多为使服用剂量适合于儿童，这样存在用药风险，因此，建议尽量使用儿童专用制剂。

3 注射剂的不当使用

经调查统计，注射剂不按注射途径应用占6.77%，主要涉及口服、外用、雾化吸入、滴眼、滴鼻等。

1)注射剂口服:首先须考虑药物的含量。注射剂通过注射(肌肉注射或静脉滴注)给药，药物生物利用度高，因此制剂规格普遍小于口服剂型。如按注射用量口服，则药物剂量明显偏低。其次，应考虑药物的稳定性。有些药物是因为通过口服途径易被破坏，或在胃肠道中不易被吸收，所以才制成注射剂型。由此可见，这类注射剂不可口服，否则起不到治疗作用。

2)注射剂用作外用、雾化吸入:临床上有将注射剂配成漱口液，或将抗生素粉针剂作外用消炎药直接洒于创面的情况。对于这种情况，应考虑制成漱口液的药物含量是否足够，溶剂的改变会否影响药物的溶解性和稳定性，洒于创面会否引起细菌耐药性的产生等问题。而对于雾化吸入，应考虑注射剂的赋形剂会不会对人体产生副作用。

3)注射剂当作滴眼液、滴鼻剂应用:眼鼻制剂有一定的渗透压(眼相当于浓度为0.6% ～1.5%的氯化钠，鼻等渗或略高渗)及pH(眼 5.0 ～9.0，鼻 5.5 ～7.5)范围要求。注射剂当作滴眼液、滴鼻剂应用，必须调整pH及渗透压至上述范围，不能直接应用，以免对眼鼻造成刺激、损害。注射剂中除主药外，尚有其他辅助成分，对这些成分可能造成的不良反应也应该充分认识。滴眼剂的溶剂以水溶剂为主，滴鼻剂的溶剂为水、丙二醇、液状石蜡、植物油等，用注射剂制成上述剂型时，必须考虑注射剂溶剂的性质，否则可能引发不良反应。

4 几种剂型混合应用

对于药物的不同剂型混合在一起使用，多见于儿童医院。临床医生可能是为了让患儿服下药物，常常会把各类片剂、胶囊剂分割、研碎后，制成混合剂或加入其他液体制剂中应用，而很少考虑多种成分混合后的配伍变化、药物稳定性、保质期等可能对患儿产生的不良影响。建议有条件的单位开展这类用药情况的合理性研究。

5 结语

临床药物剂型使用中出现的问题，主要是由于目前药物剂型尚不能完全满足临床需要，特别是一些儿童剂型。临床医生和药学人员应相互沟通，加强有关药物新剂型知识的学习，提高合理用药水平，避免出现剂型使用过程中不科学的用法。同时，希望有关部门加强立法，健全法律法规，为医生科学、合理用药提供保障。

[1]Howard C Ansel，Loyd V Auen Jr，Nicholas G Popovich.药物剂型和给药体系[M].江志强，主译.北京:中国医药科技出版社，2003:217－219.

[2]张 波，李大魁，杨 晓，药品说明书之外的用法的若干问题及对策[J].中华风湿病学杂志，2004，8(8):451 －453.