药师进行临床药学服务切入点的实践体会

路清华(山东省泰山医院药剂科，泰安 271000)

医院药学的主要发展方向与内容是药学服务，发达国家的临床药学已进入成熟阶段，药学服务也有相当高的水平。国内的药学服务与发达国家间存在较大差距，不能照搬国外的模式。笔者结合长期临床工作实践，对药师参与临床提供药学服务的切入点进行初步探讨。

1 切入点的5种形式

1.1 住院患者用药宣教

新入院患者通常会有入院前药物治疗史，药师应详细了解其治疗史，这对参与制定住院治疗计划、提高患者用药依从性非常重要。如1例男性患者，59岁，诊断:冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常、心房纤颤、高血压病。入院后给予:阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯注射液、辛伐他汀、低分子肝素钠注射液、酒石酸美托洛尔片、地高辛片、马来酸依那普利片等药物治疗。但患者用药依从性较差，为此，对其进行了用药教育。

高血压药物治疗方面:高血压为该患者的基础病，多年血压持续升高未能合理治疗使得血压达标，此时，靶器官出现，例如心脏出现左心室肥厚及动脉硬化，并发生心肌缺血性改变。大、中动脉(颈动脉、主动脉、脑动脉、冠状动脉)发生粥样硬化斑块。冠状动脉粥样硬化以至于不能满足心肌耗氧需要，心脏长期缺血缺氧，心脏的结构和功能发生变化，出现冠心病、心律失常。因此，患者必须坚持、规律使用药物，务必使血压降至13.3/10.7 kpa(1 kpa=7.5 mmHg)以下，使心、脑、肾等靶器官受到的损害减至最小，减缓动脉硬化的进程，减少心脑血管疾病的发生。注意在用药过程中不可随意调整用药量，若需调整，应有专业医师的指导。

冠心病药物治疗方面:目前有明显的胸闷，尤其活动后加重等症状，结合心电图、心脏彩超等检查，诊断为冠心病。阿司匹林、低分子肝素钠注射液、辛伐他汀、硝酸异山梨酯注射液均为治疗冠心病药物。阿司匹林为抗血小板聚集药，低分子肝素钠注射液是抗凝血药，二者联用有抗血栓作用，但用药过程中要注意有皮肤、黏膜等出血发生;辛伐他汀为调节血脂药，不仅有调脂作用而且还有稳定斑块、抗炎、抑制血管内皮增生作用。因此，该药既能调脂又能防止动脉粥样硬化斑块破裂。硝酸酯类作用是扩张冠状动脉增加冠脉供血，扩张静脉系统减少回心血量，减轻心脏前负荷，从而增加心肌供血，减少心肌耗氧，发挥抗心绞痛的作用，按医嘱用药对迅速缓解病情是很有帮助的［1］。

心房纤颤药物治疗方面:心房纤颤是心房不规律的收缩，频率为350～600次/min，心室率多比较快且不规律，因此，会感觉心慌不适。栓塞是房颤常见而严重的并发症。房颤时由于心房失去机械性收缩力，且心房扩张，心房内血流紊乱，故常见血流淤滞而形成附壁血栓，栓子脱落便导致栓塞事件的发生。目前采用控制心室率治疗，循证医学证据表明:房颤患者维持窦性心律与控制心室率治疗，对改善患者长期预后没有显著差异。用地高辛、倍他乐克等药物控制心室率再加上华发林抗栓治疗可以提高患者生活质量，减少心脑血管事件的发生率。

患者非常满意，表示一定按医嘱用药，有信心战胜疾病。临床药师向患者大力宣传药物知识，提高了患者用药依从性，调整了患者对用药效果的期望值，提高了患者对药物疗效自我观察的主动性，增强了患者对医务人员的信赖，并且提高了患者战胜疾病的信念［2］。

1.2 药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)监测

药师在临床工作时发挥药学所长，为医师和护士提供药物信息、咨询等工作。一方面临床药师通过日常查房可及时发现ADR事件，有效地减少漏报或不报现象;另一方面医护人员也意识到在正确诊断疾病、合理使用药物的同时，还应在使用药物的过程中，密切关注患者用药后的各种变化，及时发现、诊断和治疗ADR，防止同样的ADR在不同患者身上再次发生。如1例肺部感染患者，抗感染治疗使用注射用头孢哌酮钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液20 mL，iv，bid。皮试阴性，在用药至第4 d时，用药后约10 min，患者述全身瘙痒，查体:全身浅红色皮疹，压之退色。临床药师看过后经仔细排查、分析，考虑是注射用头孢哌酮钠慢性过敏所致。立即停用，给予抗过敏治疗，30 min后好转。

1.3 参与合理用药

WHO于1988年对合理用药作如下定义:合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者最为低廉。以选用药物是否由适当的适应证、适当的药物、适当的给药剂量及疗程、适当的患者信息为标准，判断临床用药的合理性，指导临床用药，从而达到临床用药安全、有效、经济、合理的目的。

病例1:患者71岁，诊断为高血压、冠心病、不稳定性心绞痛。入院后给予阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、低分子肝素钠注射液、ACEI类等药物治疗，效果不太理想，多于夜间心绞痛发作，且连续几日患者血压170/90 mmHg左右，心率55次/min。目前在治疗上面临的主要问题为患者心绞痛仍有发作、血压偏高需降压、患者心动过缓。选用β受体阻滞剂用以抗心绞痛、降压，但其有负性频率作用，再者患者夜间发作心绞痛不能排除血管痉挛导致心绞痛可能，显然是不合适。硝酸酯类目前正在使用，但效果不好。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂虽然对变异型心绞痛治疗有效，但其有负性频率作用且降压作用弱。二氢吡啶类钙通道阻滞剂是否可用?药师建议停用ACEI类药物改用苯磺酸氨氯地平片5 mg，1日1次，本药对血管选择性强，负性频率、负性肌力作用很小，FDA批准可用于心力衰竭患者，且反射性心率加快等不良反应小。用药后第2、3 d患者自述症状明显好转。

病例2:男性患者，70岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心力衰竭。住院期间检查发现 ALT 200 IU·L-1，明显升高。查房时医师咨询使用何种保肝药物较合适，药师建议使用硫普罗宁0.25 g加入5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，1日1次。甘草酸二铵注射液虽然保肝降酶作用也很好，但其有糖皮质激素样作用，可引起水钠潴留，对心力衰竭患者是禁用的。

病例3:女性患者，75岁，诊断为心功能不全(心功能Ⅲ级)、心律失常、心房纤颤、冠心病。心房纤颤的主要并发症是血栓事件，为防止血栓形成给予华法林抗凝。但临床为了很快起效给予华法林5 mg起始剂量。这样给药是不合理的，会导致患者血栓风险增大，药师建议临床从2.5 mg用起并给予其合理的解释。华法林药理学比较复杂，治疗窗窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。其作用机制:通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原。还原维生素K通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(因子Ⅱ)的明显下降，其t1/2约为72 h，因此口服华法林真正起作用至少需要3 d，此时体内原有的因子Ⅱ水平才会明显减低。由于因子Ⅶ和蛋白C的t1/2短(6～8 h)，应用华法林后，因子Ⅶ和蛋白C水平很快下降，此时测定的PT(INR)主要反映血浆因子Ⅶ的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平，因为华法林不能加快原来已经合成因子Ⅱ的清除，高的初始剂量反而会因为蛋白 C和蛋白 S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓并发症。

病例4:男性患者，65岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。入院查三酰甘油为12.6 mmol·L-1，药师查阅病历时发现给予辛伐他汀10 mg，qn，口服。他汀类药主要用于降低胆固醇，而降低三酰甘油应首选用贝丁酸类药。药师立即给临床提出建议，医师当即采纳。

1.4 出院患者用药指导

出院带药可看作是患者出院后药物治疗的延续，医师将每位患者所带药物的名称、剂量、用法记录在出院录中。出院带药治疗建议是药师根据患者出院时所带药物，为其提供正确的用法、用量、最佳服用时间、合适的疗程以及可能出现的药物相互作用、不良反应与注意事项等。而出院带药，医师大多只写明了用法、用量和一些重要的服药信息，但服药的合适疗程很少明确交待，往往因疗程不当导致疾病复发等不良后果，给患者及其家庭带来巨大的经济负担和精神压力。因此，药师根据患者出院时所带药物，提供正确、全面的药物治疗建议，有助于患者在家安全、有效与合理地进行药物治疗。如1例男性患者，70岁，诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病2级(极高危)。出院带药:肠溶阿司匹林75 mg，1日1次;氨氯地平5 mg，1日1次;缬沙坦80 mg，1日1次;美托洛尔12.5 mg，1日2次;单硝酸异山梨酯片10 mg，1日2次;阿托伐他汀10 mg，1日1次，夜间服用。

相关分析及建议:应在降压的同时体现出冠心病的2级预防方案，即阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类。且注意一药多效:β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是抗心绞痛的有效药物，两药合用，疗效叠加，可使不良反应相互抵消。病程中，贝那普利致干咳更换为缬沙坦，降压的同时可逆转左室肥厚，保护心脏，既反映出本处方针对个体的配伍特点，也体现了合理用药的艺术性。肠溶阿司匹林75 mg(3片)，1日1次，早晨6:00左右服用。根据时间药理学，此时服用肠溶阿司匹林的血浆消除半衰期最长，血药浓度最高。苯磺酸氨氯地平5 mg(1片)，1日1次，早晨7:00左右服用;缬沙坦80 mg(1片)，1日1次，下午4:00左右服用。根据血压24 h的节律性波动与形成机制，白天主要为交感神经兴奋，夜间主要为肾素活性增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活而使血压升高，因此钙通道阻滞剂主张早上服用，而ACEI类傍晚或夜间服用效果会更好。美托洛尔12.5 mg，1日1次;单硝酸异山梨酯片lO mg，1日2次，早、晚各1次，即每12 h服用1次，于进餐时或餐后立即服用，因为食物可增加其吸收;倍他乐克应注意逐渐减量停药;阿托伐他汀10 mg(1片)，1日1次，应夜间服用，胆固醇主要在夜间合成。

1.5 给护理人员提供药学信息，指导护理人员正确储存、保管和使用药物

护士为医嘱及药物治疗方案的最终执行者，在临床药学中扮演着重要角色。因此护士要懂药学知识，更要把药学知识很好地应用于护理。但由于各种原因造成护理人员的药学知识缺乏，造成工作中许多不便。如药物配伍方面:丹参与维生素C注射液混合可发生氧化还原反应，导致两者作用减退或消失［3］;葡萄糖酸钙与头孢曲松钠存在配伍禁忌等等［4］。如在滴注过程中应注意避光使用的药品:氟罗沙星葡萄糖注射液遇光不稳定，在强光下极不稳定，遇光分解;硝普钠注射液应临用前配制，避光滴注，并于12 h内用完;加替沙星产品在生产贮存及滴注过程中应尽量避光，以减少杂质的产生，最大可能地降低光毒性的影响，保证产品质量等。中药注射液一定要单独使用，不可与其他药物同瓶内配伍静滴等。因此，临床药师通过提供现场指导、采用讲座形式向护理人员提供诸如此类的药学信息，从而提高护理人员的药学知识水平，避免一些药品浪费和不必要的纠纷事件发生［5］。

2 结论

通过以上工作的开展，确实达到了降低ADR的发生率、减少ADR漏报率，提高患者用药依从性、减少患者住院时间及费用、促进临床用药的规范化，实现医药护协作、提高临床医护人员对临床药师的认知度，取得一定社会效益与经济效益的基本目的。因此，以临床为中心，寻找一切可以进行药学服务的工作作为切入点，充分发挥药师的特长，树立药师新形象，真正成为医生护士的助手［6］，成为患者的朋友。

［1］ 高润霖，吴 宁，胡大一，等.心血管病治疗指南和建议［M］.北京:人民军医出版社，2006:14.

［2］ 董 利，李丽华.开展药物咨询服务体会［J］.药学服务与研究，2002，2(1):3.

［3］ 沈惠琴，周晗英.静脉配置药物不合理用药情况分析［J］.中国现代应用药学杂志，2007，24(2):157.

［4］ 于明忠，赵 鹏.临床不合理用药及对策［J］.中国药师，2004，7(6):459.

［5］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:455，550.

［6］ 颜 青.培养临床药师，发展临床药学［J］.中国药房，2000，11(3):107.