循证护理在人工髋关节置换术后预防并发症中的作用

赵慧玲

河南安阳市第三人民医院骨一科 安阳 455000

人工关节置换术目前在临床上已广泛应用,它解决了髋关节疼痛,改进了行走能力,恢复了骨关节的功能,已成为骨科解决某些髋关节疾患的一种重要治疗方法。循证护理是护理研究和护理实践的有机结合,是遵循证据的护理学科,是一种科学、有效提高护理实践的方法。它以有价值的可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,运用实证,对患者实施最佳护理。近年来,我们将循证护理应用于人工髋关节置换术后并发症的预防,取得一定效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例55例,男31例,年龄56～83岁,平均68岁,女24例,年龄54～93岁,平均72岁,其中外伤性股骨颈骨折29例,股骨粗隆间骨折21例,股骨头坏死5例。

1.2循证方法人工髋关节置换术能是目前治疗髋部病变的重要手段,能最大限度的恢复关节功能提高患者的生存质量,由于手术创伤大,患者又多为老年病人且可能存在多种疾病,术后并发症达20%～47.1%,术后早期患者主要的治疗护理目标是减少各种并发症的发生,我们确定的护理问题是:疼痛、感染、关节脱位、下肢深静脉血栓形成。应用计算机网络检索有关文献,查阅相关资料,循找证据,对资料的可靠性、实用性进行分析、评论,并将获得的证据与护理专业技能、临床经验、患者的需求相结合,制定护理实施方案。

2 护理

2.1疼痛护理(1)疼痛的循证支持:由于手术本身具有创伤性,一般情况下,术后当天疼痛最剧烈,2～3 d疼痛缓解,5～7 d即可适应[1]。(2)护理措施:19例患者使用周围静脉留置镇疼泵,23例患者使用硬膜外留置镇疼泵,13例未使用镇疼泵,在术后4～6 h出现切口疼痛,口服双氯芬酸钠1片/d,7例无效者遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶均能达到止痛效果。(3)做好心理护理:分散其注意力,告知放松疗法。使用镇疼泵的患者在术后48～72 h即可停止拔除镇疼泵,3例使用镇疼泵不理想的患者通过盐酸哌替啶肌内注射达到止疼效果。对使用镇疼泵的患者及时观察患者的不良反应,观察患者有无恶心、呕吐及生命体症的变化。1例反应剧烈者1 h后给予拔除镇疼泵。(4)3 d后患者仍诉有疼痛时,要观察切口局部有红、肿、热、痛情况,还需要密切观察体温变化,警惕切口感染发生。

2.2感染(1)感染的循证支持:查阅文献资料,髋关节置换,特别是双髋关节置换术,手术时间长,创伤大,易发生伤口感染。一旦发生感染,处理非常困难,并有很高的致死率。(2)感染的原因:无菌操作不严格,止血不彻底,术后引流不畅。本组无伤口感染病例发生。(3)护理措施:术前常规备皮,术后将病人安置在单人或双人间,房间定时通风,保持床铺清洁干燥。保持切口敷料清洁干燥,切口换药时要严格无菌操作。(4)术后妥善固定负压引流管,对患者及家属做好宣教,避免引流管扭曲、折叠、脱落。(5)定时挤压引流管,保持引流管通畅,并观察引流液的颜色、量,每天定时更换引流袋。(6)严密观察体温的变化,术后3 d体温变化＞38.5℃及时报告医生。(7)假肢上磨损下来的碎片,特别是钴、络等金属也会损害机体的防御能力,骨水泥单位的释放,也影响细胞的吞噬作用,出现排斥反应,也可以造成感染,故必须合理使用抗生素。(8)留置导尿期间,保持导尿管通畅及会阴部清洁,做好尿管的护理,会阴擦洗2次/d,鼓励患者多饮水,每日饮水量保持在2500 mL以上,以有效地预防泌尿系感染。手术后卧床病人应注意体位护理,加强呼吸功能锻炼,特别是慢性支气管炎合并肺气肿的患者,应教会其腹式呼吸及深呼吸[3]。本组4例发生泌尿系感染,经膀胱冲洗,敏感抗生素的使用而痊愈。

2.3预防髋关节脱位的护理措施(1)髋关节脱位的循证:人工髋关节脱位的因素包括患者自身因素、手术操作和术后因素。查阅文献显示,术后髋关节脱位是全髋关节置换术的并发症之一,特别是老年人由于缺乏运动协调性和准确性,易造成脱位。(2)手术因素:前侧手术入路易引起前脱位,后路手术易引起后脱位,假体安置不良;髋关节假体大小不适;多余组织或异物存留。(3)术后因素:术后搬运不当。本组1例在术后7 d在翻身时脱位,1例患者在术后搬运时发生脱位,经手法复位、卧床、皮牵引3周后痊愈。

护理措施:(1)向患者做好健康教育:讲解术后易发生脱位的原因及后果,以引起患者的重视,主动配合治疗护理。耐心指导患者保持正确的体位。(2)正确搬运:回病房时,平车头和床尾成一钝角,1人托住患者头部,1人托住患者的腰背部和髋部,1人托住大腿和小腿,3人应该同步进行,保持同一水平,患肢保持外展中立位,将患者平放在床上,平放后两腿间放软枕,抬高患肢15°。(3)易健侧卧位30°～ 40°,腰背部垫软枕成45°臀部悬空,患侧肢体在上,患侧大腿和膝关节处垫一软枕,避免髋关节内收、内旋。每次翻身护士必须在旁边保护和协助。(4)术后5～7 d可协助患者扶助行器下床不负重锻炼,2～3次/d,10～15 min/次,逐日增加活动时间及活动量,要注意保护以免跌倒。患肢4～6周后可部分负重行走。(5)嘱患者6个月内坐、卧、站立时,避免髋关节过度屈曲、内收、内旋,避免双腿交叉,避免坐厕,避免屈髋下蹲或坐低矮的椅子。

2.4下肢静脉血栓护理(1)循证支持:人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成率可大47.1%,是髋关节早期并发症之一,一般发生在术后2～8 d。80%～90%发生在术侧肢体[2],主要原因是患者由于术前下肢活动减少,手术创伤大,出血量多,可激活全身凝血系统,使血液黏滞性增高;术后疼痛,长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉,使静脉血液回流缓慢,故易发生下肢静脉血栓形成(DVT)。DVT是人工髋关节置换术术后最常见的并发症,术后1～4 d是DVT的高峰期。(2)护理措施:术后48 h应严密观察患肢末梢血液循环,如患肢皮肤发绀、皮肤温度低、足背动脉减弱或消失,应考虑有循环障碍,须及时处理。定时测量大腿中下1/3处及小腿肿胀处肢体周径,1次/h,并与健侧比较。观察病人有无气短、胸痛、心率增快、烦躁不安等肺栓塞症状。当发生DVT后,即将患肢制动并平放于床上,嘱病人及家属勿按摩、热敷、随意搬动患肢,以防栓子脱落,导致肺栓塞等严重并发症。我科具体预防措施为:术后患肢予弹力绷带外固定1周,抬高患肢高于心脏平面20～30 cm;麻醉恢复后即指导患者行踝关节主动伸屈活动及双下肢等长肌肉收缩锻炼;术后2～3 d可进行伸屈膝、髋关节锻炼,做直腿抬高练习,大腿收缩5～10 s,然后放松5～10 s;主动做足趾背伸运动,早期借助关节活动器进行被动锻炼,先从小幅度、低频率开始,循序渐进地增加活动时间及范围,并慢慢过渡到主动锻炼,3～4周髋关节可屈曲 90°;对年龄偏大患者伴有肥胖、高脂血症等危险因素时,预防性应用速避凝;禁烟,以免尼古丁刺激血管,引起静脉收缩,同时避免在患肢输液。本组1例患者,因怕疼痛或关节脱位而不愿活动,于术后第3～5天出现肢体明显肿胀、疼痛,鼓励并协助患者行患肢被动与主动活动,皮下注射速避凝0.4 mL,3～5 d后症状明显改善,必免在下肢静脉穿刺。指导患者进食低脂肪,高维生素的食物,保持大便通畅。

[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:165.

[2]冯传汗.临床骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1 311.

[3]田洁.老年股骨颈骨折的护理与康复体会[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(22):96.