老年垂体腺瘤误诊冠心病1例

卢 野 王 伟 徐殿祥 刘 鹏 卢 浩 李德泽

1)青岛胶南市开发区医院神经外科 胶南 266400 2)北京天坛医院神经外科 北京 100050

1 临床资料

患者,男,67岁,因反复纳差、乏力半年就诊。患者6个月前出现食欲减退、乏力、心慌气短、胸闷及胸痛。既往史有高血压和糖尿病史。以“冠心病”收治入院。EKG显示房性早搏、心肌缺血改变,常规冠心病方案治疗,未见明显改善。脑CT平扫未见异常。血生化检查发现Na+123 mmol/L,CI+91.4 mmol/L。补充钠盐,口服强的松治疗,病情得以缓解。一旦停用钠盐,病情即出现反复。请神经外科会诊,双眼底视乳头继发性萎缩,M RI显示垂体腺瘤。其他检查:FT410.85 pmol/L,孕酮0.02 ng/mL,促黄体生成素 0.70 mlU/mL,中性细胞比率36.2% 。胸片、甲状腺及肾脏超声未见异常。临床诊断:脑垂体腺瘤(最大直径2.0 cm×1.6 cm×1.6 cm)。

2 讨论

脑垂体腺瘤是常见的良性腺瘤,发病率为1～7/10万,约占全部颅内肿瘤的10%,近年来有增多的趋势。因类型、大小及生长方向的不同可以产生不同的症状,但主要在内分泌异常和神经功能障碍两个方面。对于机体功能处于衰退阶段的老年患者,其代谢水平低、应对内环境变化反应较迟钝、症状变化不明显,以致于不能及时发现和明确诊断脑垂体腺瘤,容易误诊,与以下原因有关。

2.1临床表现不典型脑垂体腺瘤表现复杂多变,尤其老年人,机体功能减退,对无分泌功能腺瘤缺乏特异性的症状。无分泌功能腺瘤可通过影响促性腺激素、促甲状腺激素以及促肾上腺皮质激素的分泌,导致疲劳、乏力、精神萎靡、食欲减退、嗜睡、低血糖、低钠血症等,常被非专科医师误诊为冠心病。

2.2主次病症未分清患者以“食欲减退、乏力、心慌气短、胸闷、胸痛”起病,后发现低钠血症。症状涉及机体多个系统,分析其原因可知:食欲减退导致乏力,但不能同时解释心脏方面的心慌气短等症状;低血钠症可引起食欲减退、心率加快导致胸闷、胸痛。

2.3低钠血症前述患者6个月前即出现食欲减退、乏力等情况,并多次出现着凉感冒诱发的疾病加重的应激反应,同时患者有糖尿病,并不能就此单纯地认为糖尿病肾病导致钠经肾脏流失增加,而出现的低钠血症,而忽视临床上老年人因其他病症出现的血钠不正常的变化。

2.4辅助检查针对脑垂体腺瘤的诊断,CT检查远不如MRI明确,尤其是在发现微小腺瘤方面。类似的病例报道:在垂体CT检查后未见异常,而头颅MRI显示垂体约1.8 cm×1.5 cm×1.6 cm。说明MRI在提供垂体腺瘤诊断依据上更为可靠。

3 治疗注意事项

补充钠盐宜平缓。血钠浓度应每12 h上升5 mmol/L,逐步提高血钠水平。而不应当大容量、急速地补充钠盐,这样易造成患者脑神经的脱髓鞘样改变[4],激素的应用,可首选氢化可的松,维持剂量。氢化可的松保钠的作用强,具有一定的替代作用。经过补充钠盐及激素治疗,病情趋于稳定后,可及时进行手术或γ-刀治疗。

4 结论

由于脑垂体腺瘤临床症状多样化,极易误诊。误诊涉及多个学科:眼科疾病、萎缩性胃炎、糖尿病,尤其是在产生低钠血症后,可涉及肾病综合征、充血性心力衰竭等。因此,在老年低钠血症患者中,利用各项辅助检查手段,在重视主诉的同时充分利用临床多方位科学思维方法寻求低钠血症的原因十分必要。

[1]郭豫涛,李小鹰.高龄脑卒中继发脑出血并深静脉血栓[J].中华心血管杂志,2009,37(1):88.