手足口病并发中枢神经系统损害138例诊治体会

张洪周 娄佩军(通讯作者)高宏业 李良臣 高建力

1)河南长葛市人民医院 长葛 461500 2)河南长葛市卫生防疫站 长葛 461500

现将我院2008-05～2010-04诊治的手足口病并发中枢神经系统(CNS)损害138例的临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准全部病例符合卫生部办公厅《手足口病诊疗指南(2008年版及2010年版)》(以下简称指南)。

1.2一般资料138例占同期手足口病病人1368例的10.09%,其中2～6个月 2例占 1.45%,＜1岁 38例占27.54%;1～3岁76例占55.07%,＞3～5岁22例占15.94%。全部病例均有发热及皮疹,典型皮疹 113例占81.88%,不典型皮疹 25例占18.12%,全部病例均有精神差及嗜睡,107例有易惊占78%,88例有肢体抖动、无力及走路不稳占63.77%,45例出现呕吐占32.61%,8例出现惊厥占5.8%,6例出现肌阵挛占4.35%,5例出现眼球震颤及眼球运动障碍占3.62%,4例出现迟缓性麻痹占2.9%。体检巴宾斯基征及病理征阳性97例,占70.29%,脑膜刺激征阳性36例占 20.09%,出现抽泣样呼吸及呼吸不规则9例占6.52%;出现昏迷8例占5.8%,出现神经源性肺水肿及循环衰竭表现3例占2.17%。

1.3病因分类部分病例疱疹液、分泌物、排泄物及血液标本经河南省及许昌市疫控中心检测确诊,多数为肠道病毒EV71,极少数为柯萨奇病毒CoxA16。

1.4治疗按照诊疗指南要求,138例均为重症HFMD病例,其中重症重型76例,危重型62例 全部转至重症医学科。全部病例均给予甘露醇降颅压,利巴韦林及静滴丙种球蛋白等抗病毒治疗,酌情应用糖皮质激素,严密观察病情变化,严格隔离治疗,同时给予降温镇静、止惊等对症治疗。

2 结果

138例中治愈 131例,治愈率 94.93%;死亡3例,病死率2.17%;其中死于脑干脑炎引起的多脏器功能衰竭2例,1例死于神经源性肺水肿;后遗症4例,后遗症发生率2.9%,后遗症均为脑炎或脑膜脑炎引起的脑性瘫痪及智力低下 。

3 讨论

3.1发病年龄本组未发现新生儿病例,国内文献也未有新生儿病例发生,可能与新生儿与外界接触少及母体抗体保护有关。2～6个月婴儿仅2例,98%以上发病年龄在6个月～5岁,说明手足口病发生与免疫功能有关,6个月内受母体免疫功能保护,特别是IgG及分泌型 IgA(SIgA)保护,故发病较少。5岁后随着免疫功能逐渐完善,6～7岁接近成人水平[2]故发病较少。年龄越小,免疫功能越差,病情往往越严重,病情变化越快,危险性越大,故年龄在5岁以下,病程在5d以内无论病情轻重,均需严密观察病情变化。

3.2病原学主要由肠道病毒EV71引起,且病情重者往往皮疹不典型,皮疹疱疹液体较少,早期使用激素后可使皮疹很快消退而病情却加重,故糖皮质激素仅限于重症病例使用,以免掩盖及加重病情,不利于观察病情变化,本组病例中仅少数病例检测到柯萨奇病毒CoxA16,且多属于普通型或轻型病例。

3.3临床表现全部病例均有精神差及嗜睡,并且精神差是最早出现的神经系统损害症状,应引起重视;出现易惊、肢体抖动、惊颤是合并CNS感染最主要的表现,肢体抖动是肌阵挛表现,出现肌阵挛及抽动可能是CNS或神经根受刺激引起。出现抽泣样呼吸及呼吸节律改变是脑干功能损伤表现;出现迟缓性瘫痪是脊髓炎引起,类似脊髓灰质炎病毒引起的脊髓灰质炎临床表现[2],但多数无尿潴留,感觉异常表现不明显,呕吐及脑膜刺激征是脑膜炎的主要表现。

3.4诊断普通病例本病诊断并不困难,发现手足或臀部皮疹者 ,无论发热与否均可诊断为手足口病,无皮疹而仅有口腔疱疹者,不宜诊断为手足口病,可诊断为疱疹性咽峡炎或口腔炎。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断,尽早识别重症病例是防制的关键[2]。2010版诊疗指南将重症病例分为重型及危重型,更有利于指导治疗,明确危重型病例应收入重症医学科(ICU)治疗,提高重症病例的早期识别意识,及时给出有针对性的处置,并有效降低病死率。对于3岁以下患者,具有以下七条之一者,有可能发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查:(1)持续高热不退。(2)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(3)呼吸、心率增快。(4)出冷汗末梢循环不良。(5)高血压。(6)外周血白细胞计数明显增高。(7)高血糖。神经系统受累时脑积液可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

3.5治疗严格按照指南要求,138例均为重症病例,按照2010年版指南中要求早期使用甘露醇降低颅内压,治疗脑水肿。关于酌情使用糖皮质激素及静脉注射免疫球蛋白,我们的体会是:轻症病例使用糖皮质激素有掩盖症状、延误病情之害,故不宜使用;重症病例早期大剂量使用可缓解症状,为转诊及抢救病人生命创造时机;由于5岁以下婴幼儿天然缺乏免疫球蛋白[1],故早期大剂量静滴丙种球蛋白冲击治疗婴幼儿手足口病,是更为有效、经济、简便的治疗方法,可有效缓解病情,减少危重症的发生。

3.6结论HFMD合并中枢神经系统损害是重症病人的早期主要临床表现,早发现及早识别是诊疗的关键,早期有效的治疗可减少危重型病例的发生,提高治愈率,降低病死率及后遗症发生率,但是要彻底攻克此病,有待尽快研制出有效的疫苗,保护易感染人群。

[1]胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:566-568.

[2]段雪飞,李贵,徐艳丽,等.手足口病并发中枢神经损害 159例临床分析[J].传染病信息,2009,22(1):39-42.