多巴反应性肌张力障碍10例分析

夏 彬 朱 宁 赵伟丽 刘合玉

郑州大学第二附属医院神经康复科 郑州 450014

多巴反应性肌张力障碍(dopa-responsive dystonia,DRD)是一种较少见的遗传缺陷造成纹状体多巴胺合成不足导致的慢性运动障碍性疾病[1],又称伴明显昼间波动的遗传性进行性肌张力障碍(HPD)或Segawa病,是一种治疗效果相对较好的罕见遗传性疾病,小剂量左旋多巴可使病情发生显著改善。但由于很多临床医生对其认识不足,常导致误诊、误治。现将我院自2000—2008年收治的 10例 DRD患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料10例患者中男3例,女7例,男女之比为1∶2.33。发病年龄 4～28岁,平均 12岁,病程 1.5～17年,平均7.6年。均无家族史。

1.2临床表现8例患者首发症状以下肢起病,表现为走路姿势异常,下肢僵硬,足跟不能着地,足内翻。另2例患者以上肢起病,1例表现为双上肢肌张力异常,1例以手的震颤起病。8例以下肢起病的患者中6例症状逐渐发展到上肢,表现为手姿势异常,手活动不灵活,写字困难,或手抖动。全部病人均有晨轻暮重的现象,紧张、活动时症状加重,休息、睡眠后减轻。神经系统检查均有受累肢体肌张力增高,4例有震颤,3例足拇趾强直性背屈,5例腱反射活跃或亢进,1例病人表情呆板,1例颈部肌张力增高。

1.3辅助检查全部病例行三大常规、血生化及血铜蓝蛋白、血清酶学检查,均正常。头部CT、MRI、脑电图、肌电图、脑干诱发电位检查均正常。眼科裂隙灯下未见K-F环。3例行腰椎穿刺脑脊液化验未见异常。

1.4治疗10例均患者服用美多巴治疗,第1天为62.5mg,1次/d,第 2天起改为 2次/d。部分患者 3次/d。维持剂量为 62.5～125mg/d,长期服用。

1.5典型病例患者女,22岁,因双下肢行走不利9年余,加重伴双上肢活动迟缓4年余于2008-12-09入院。患者13岁时出现双下肢行走不利,以脚尖点地,足向内翻,容易疲劳,症状以右侧为重,步子基底宽且容易摔跤,症状于1d内有明显波动,晨轻暮重,休息后减轻,睡后亦可有所好转,伴有排便困难,尿频,尿不尽。病情进行性发展,4年前行走不利加重,伴有双上肢活动迟缓,并自觉肢体无力,行走更易疲劳,曾被诊断为“遗传性痉挛性截瘫”。既往无肝炎病史,无中毒史,一同胞兄弟有同样病史。检查：神志清楚,精神焦虑,双足马蹄内翻。智能正常,言语理解正常,说话速度较快,口齿欠清。无K-F环,眼底正常。四肢肌张力轻度增高,双手快复轮替动作迟缓,指鼻和跟膝胫试验尚稳准,双脚并拢难以直立,慌张步态。腹壁反射存在,四肢腱反射活跃,无膝、踝阵挛,病理征可疑阳性。实验室检查：血、尿、粪常规,血生化及肝肾功能,甲状腺功能检查、血清铜和铜蓝蛋白均正常;颅脑及腰椎MRI、心电图、胸部X线片、腹部B超均未异常所见。人院后经用美多巴 62.5mg/次,2次/d,口服,奥拉西坦(欧兰同)4.0g/d,静滴。症状明显改善,1周后除双脚畸形外,肌张力基本恢复正常。

2 结果

10例患者明显起效时间为用药后0.5d～1周,平均3.2d,其中7例症状当天即明显减轻。痊愈8例(治愈率80%)：患者症状体征完全消失,能坚持日常工作及生活;显效2例(总显效率 100%)：患者症状体征明显好转,生活能自理或自理能力增强。随访6个月～5年,平均3年,疗效稳定,无需加大剂量,无运动障碍、开关现象等不良反应。

3 讨论

多巴反应性肌张力障碍于1976年由日本Segawa等[2]首先报道,当时称之为“伴有明显昼间变化的进行性肌张力障碍”,并发现小剂量左旋多巴对之有显著疗效。1988年美国Nygaard等[3]总结了一组以肌张力障碍和帕金森综合征为主要症状,对抗胆碱能制剂和左旋多巴有特效的患者,将其命名为DRD。DRD为遗传缺陷造成选择性的黑质纹状体多巴胺能缺陷的综合征,不伴有神经元的退变、脱失,没有Lewy体[4]。按遗传方式不同,DRD可分为：(1)常染色体显性遗传AD.DRD,呈性别相关性不全外显,临床症状较轻。1994年Ichinose等[5]通过体细胞杂交法和荧光原位杂交法将GCH1基因精确定位于14q22.1-q22.2。以后在世界范围内已报道70多种位于GCH1基因编码区或内、外显子结合区的不同突变,其中约52%为错义突变,17%为无义突变,11%为剪切点突变,20%为缺失或插入突变[6]。GCH1基因有相当高的自发突变率,可以解释大约50%DRD病例没有家族史,为散发的原因 。(2)常染色体隐性遗传AR.DRD,临床症状较重。其致病基因为编码酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase.TH)的TH基因,TH基因与1986年由Crmg等[7]定位于11p15.5。研究表明,DRD的发病机制涉及多巴胺的合成,其主要病因为TH活性下降到正常值的20%以下,导致多巴胺合成障碍 。

DRD的临床特征：DRD患病率约为0.5/100万,发病年龄多在1～12岁,占儿童和青少年原发性肌张力障碍的5%～10%,少数成年期发病,熊斌等[8]报道有 65岁起病者。女性患者多见,男女比例约为1：2～4[9]。最先累及下肢的肌张力不全,表现为出现怪异步态、下肢僵硬、走路不稳、马蹄内翻足样改变,伴或不伴帕金森病和锥体束征,症状呈昼间波动性;有或没有阳性家族史;口服小剂量的多巴制剂对其有显著持久的疗效,且长期服用无明显不良反应,如未经多巴制剂治疗,肌张力障碍在前20年内处于发展阶段,可发展至全身型,20～30年疾病趋于缓和,至40年病情几乎稳定。杜小鹏等[10]在随诊过程中除对症状、体征的评价外,还对智能方面进行评定,最长者3年里未出现智能损害,对此文献报道较少。

DRD的诊断及鉴别诊断：临床诊断主要依据临床病史、症状和体症,特别是对小剂量多巴制剂的反应,是唯一有价值的鉴别诊断要点。儿童或成人起病,以原因不明的肢体肌张力异常、震颤、步态怪异等为首发症状,晨轻暮重为主要临床特点,尤其有家族遗传史者,应高度怀疑本病。可疑患者给予口服小剂量多巴制剂,多数在1～3d症状缓解者可确诊。DRD患者容易误诊为多种其他疾病,国内有报道,15例患者从发病到确诊时间为2～29年,误诊为脑性瘫痪、扭转痉挛、痉挛性斜颈、原发性震颤、帕金森病、痉挛性截瘫及神经症等疾病[11]。

DRD的治疗：小剂量多巴制剂对DRD有戏剧性治疗效果,约半数患者服药当日即见效,起效时间一般≤7d,一旦怀疑此病,立即给药作为诊断性治疗,用量一般为(62.5～187.5)mg/d,治疗中无需大剂量。与帕金森病比较,不会出现开关现象、药效减低等不良反应,坚持服药能消除所有症状,在超常体力活动后应适当加量。本组患者经美多巴治疗,并配合欧兰同脑代谢药物应用,均获得明显疗效。

[1]Schiller A,Wevers RA,Steenbergen GC,et al.Long-term course ofL-dopa-responsive dy stonia caused by tyrosine hydroxylase deficiency[J].Neurology,2004,63(8)：1524-1526.

[2]Segawa M,Hosaka A,Miyagawa F,et al.Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation.[J].Adv Neurol,1976,14：215-233.

[3]Nygaard TG,Marsden CD,Duvoisin RC.Dopa-responsive dystonia[J].Adv Neurol,1988,50：377-384.

[4]Rajput AH,Gibb WR.Dopa-responsive dy stonia：Pathological and biochemical observation in a case[J].Ann Neurol,1994,35(4)：396-402.

[5]Ichinose H,Ohye T,Takahashi E,et al.Hereditary prog ressive dystonia with marked diurnal fluctuation caused by mutations in the GTP cyclohydrolase I gene[J].Nat Genet,1994,8(3)：236-242.

[6]周海燕,张本恕.多巴反应性肌张力障碍三磷酸鸟苷环化水解酶I基因突变检测[J].中华神经科杂志,2005,38(1)：42-45.

[7]Craig SP,Buckle VJ,Lamouroux A,et al.Localization of the human tyrosine hydroxylase gene to 11p15：gene duplication and evolution of metabolic pathways[J].Cytogenet Cell Genet,1986,42(1/2)：29-32.

[8]熊斌,戚晓昆,姜树军,等.中青年起病的多巴反应性肌张力障碍[J].脑与神经疾病杂志,2006,14(3)：225-226.

[9]Segawa M.Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation[J].Brain Dev,2000,22(Suppl)：S65-80.

[10]杜小鹏,汤亚男,卢丽平.多巴反应性肌张力障碍 2例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4)：173.

[11]万新华,汤晓芙,李力波.多巴反应性肌张力障碍的临床特点[J].临床神经病学杂志,2005,18(1)：5l-53.