貌似大脑半球病变的脑干梗死12例病例分析

李伟红,何 英

(1.松原市中心医院 老年病科,吉林 松原138000;2.前郭县县医院 神经科,吉林 松原138000)

以往认为典型的脑干梗死主要症状为头晕、眼震、眼肌麻痹、发音不清、饮水返呛、交叉感觉障碍、四肢瘫痪伴有意识改变、但目前临床上不典型的脑干梗死逐渐增多,许多表现为颈内动脉系统的梗死,给诊断带来了困难。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2006年5月到2010年6月在我科住院病人中12例以大脑半球梗死收住入院的最后通过头颅的MRI扩散加权成像DWI诊断为急性脑干梗死。男7例女5例年龄46-84岁平均年龄是65岁,既往有高血压病史9例,糖尿病2例,房颤2例,高血脂3例,如病例1,男,76岁平素有高血压、糖尿病病史多年,突然因右侧肢体活动不灵,伴言语不清,18小时而入院,入院前一日晨时发现右下肢活动不灵,但能下床活动,走路拖拉,当日的下午,左下肢无力加重不能站立,伴有流涎,语言欠流利,无头痛及头晕,无引水呛咳及意识改变,糖尿病及高血压病十年,皮下注射诺和灵30R控制血糖,血糖控制不理想,尿蛋白2+,住院病史前有过两次头晕,视力不清,未予处理,症状自行缓解,查体:血压170/90 mmHg,神清、语言欠流利,双眼球活动自如,眼睑闭合有力,双侧瞳孔等大,直径是2.5 mm,动脉硬化眼底,右侧鼻唇沟浅,伸舌尖右偏,咽反射存在,喉发音正常,右上下肢肌力Ⅲ+,肌张力略低,腱反射存在,右侧Babinski sigh(+),深浅感觉正常。左侧的肢体感觉肌力反射均正常。未引出病理反射,入院当时头颅CT未见新鲜的病灶,给予改善循环,抗血小板治疗,病情逐渐加重,遂行头颅的MRI,左侧的桥脑的上部,见一类圆型长T1,长T2的信号影,无明显的占位效应,血糖是11.4 mmOI/L故诊断为脑干梗死,给予调整治疗方案。

例2.女72岁因左侧肢体无力一天而入院,患者与夜间口渴时感觉左手无力,未引起重视,第二天早上不能下床,同时伴有口角偏斜,无头晕及头痛,无神志改变及发烧,平素有高血压病史,近一个月来时有头晕,视物不清,在当地诊所静点银杏达莫,症状一度好转,查体:血压160/90 mmHg,神志清、语言欠流利,双眼球活动自如,无周围性面瘫,双侧瞳孔等大同圆,直径是3 mm,左侧鼻唇沟浅,伸舌舌尖右偏,咽反射存在,喉发音正常,左侧上下肢肌肌力Ⅲ+,肌张力略高,腱反射正常,左侧 Babinski sigh(+),深浅感觉正常,头颅MRI左侧脑桥上部见T1、长T2的信号影,无占位效应。血粘度高,肝肾功能正常,

例3.68岁女因左侧上下肢麻木伴头后枕部不适一周,来我院门诊查体,神经系统没有定位体症,行头颅CT仅见基底节陈旧性腔梗,颈椎间盘轻度突出,给予减轻水肿及营养神经治疗约一周,病人病情无好转,出现了右下肢无力,上肢精细动作不能,伴有言语不清,行头颅MRI左侧脑桥上部,见长T1、长T2的信号影,无占位效应,给予按脑干梗死治疗,病情好转。

另外9例患者均有类似的症状和病史,如病前一过锥基底动脉供血不足的症状,有的类似偏侧麻木,睡眠发病的5例,头痛发热1例,多动1例,高血压7例,糖尿病病史的3例,房颤2例,2例伴有呃逆结果12例患者痊愈2例,好转7例,自动出院2例,死亡1例。总结非典型的脑干梗死瘫痪重,意识障碍清的症状。

2 讨论

脑干梗死以交叉瘫为特征,即病灶同侧的颅神经瘫及对侧肢体的上运动神经源瘫,因脑干的神经核较密集,脑梗死常有脑神经核和锥体同时受损,出现交叉瘫,而出现非交叉瘫的可能性较少,这12例非交叉瘫的病人,均经头颅MRI的诊断为脑干梗死,梗死灶均处于脑桥上断的锥基底部的内侧,此处为基底动脉吻侧,发生的旁中央支供血,此处血管细小,供血面积小,血管梗死后梗死灶小,水肿较轻,此处的脑神经核较稀疏,梗死区仅有皮脂颈髓束纤维、皮质核束及皮质脑桥束下行,而无脑神经核存在,完全有可能不出现,脑神经核受损,而动眼神经核和滑车神经核的神经纤维,在中脑已经交叉到对侧,而到下面的神经核去的皮质核束纤维尚未交叉,所以有可能损伤尚未交叉的皮质核束,出现了病灶对侧面舌瘫痪,总之,此处的脑梗死可出现下述的几种情况:(1)皮质颈髓束受损,出现病灶对侧的肢体上运动神经元瘫;(2)尚未交叉的皮质核素受损,因只有舌下神经,和面神经的一下半受单侧支配。故仅出现对侧中枢性面舌瘫;(3)皮脂脑桥束受损,因同时有锥体束受损出现的对侧偏瘫。共济失调被掩盖。

综上所述对于急性脑血管患者,有中风危险因素的,特别是患有糖尿病的TCD表现颈内动脉血流与锥基底动脉皆有异常,即使病人无脑干梗死的典型的临床表现,应及时行头颅的MRI检查,以防止漏诊。