以抽搐发作为首发症状的 234例老年癫痫的病因及临床特点分析

卢 蕾, 王 赞, 孟红梅, 崔 俐, 吕玉丹, 林卫红

癫痫发作有两个高峰期,儿童及老年人,有数据显示,老年人癫痫的发病率为 0.134%,患病率为1%[1]。随着人口逐渐老龄化,老年癫痫患者的比重也越来越大,且老年人体质特殊、发病原因复杂、对抗癫痫药物的耐受性差,故正确诊断与治疗老年人癫痫有着重要的临床意义。现将我院于 1999年～2009年间收治的 234例老年人癫痫病例作一临床回顾性分析,以完善对老年性癫痫的全面认识,以利正确诊断及治疗,改善预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 234例患者均为 1999年 ～2009年我院住院患者(神经内科住院 174例,脑外科住院患者 60例),其中男 148例,女 86例,男∶女=1.7∶1。年龄 60～82岁,其中 60～70岁 125例,＞70岁 109例。临床诊断符合国际抗癫痫联盟1981年和 1989年分别提出癫痫发作和癫痫综合征的分类诊断标准[2]。

1.2 发病原因 脑血管病 132例(56.0%),非酮症性糖尿病 22例 (9.0%),脑外伤 21例(9.0%),颅内感染 20例(9.0%),颅内肿瘤 12例(5.0%),电解质及代谢紊乱 13例(6.0%),其他(脑萎缩和急性心肌梗死)2例(1.0%)。无明确病因 12例 (5.0%)。

1.3 临床表现 全面性发作 115例(49%),单纯性部分性发作 32例(14%),复杂部分性发作16例(7%),部分继发全面性发作 40例(17%),癫痫持续状态 28例(12%),发作形式复杂多样 3例(1%)。

1.4 治疗与预后 除采用针对病因治疗外,184例行抗癫痫治疗。急性发作时静脉给予地西泮或苯巴比妥,口服药以卡马西平、苯妥英钠、丙戊酰胺为主。住院期间症状完全控制 91例,发作次数减少 118例,未控制 20例,死亡 5例。

2 讨 论

2.1 病因 老年人癫痫多为继发性,病因复杂多样,主要为脑血管病、颅内感染、血糖异常和脑外伤。除了一些变性性疾病外,多数病因可以纠正,所以掌握老年人癫痫病因及临床特点,对其治疗至关重要。

2.1.1 脑血管病 脑血管病是老年人癫痫最常见的病因,据以往文献报告约占老年人癫痫的30%～44%[3]。本组病例病因中脑血管病占 56%,高于文献数据,可能和脑血管病近来发病率有所增加且患者来源于脑血管病高发区域有关。脑血管病后癫痫的发病与脑血管病的类型相关,有研究表明,2.7%的缺血性卒中和 12.8%的出血性卒中的患者会出现癫痫;而对于静脉系统血栓,发病率更高达26.6%[4]。另外从本组 132例脑血管病患者头部影像学检查结果上看,病灶多位于皮质,少数累及丘脑。

根据癫痫发作与卒中发病的时间关系可将其分为两型:早发型癫痫是指在卒中发病后 2w内发生的癫痫;而迟发性癫痫发生于 2w之后[5]。脑血管病后癫痫的发病机制多种多样,病灶的刺激、颅内压增高、代谢紊乱、缺血区离子通道的变化以及错误的卒中治疗均可引起神经元电兴奋活动的异常。而卒中后病灶区胶质细胞增生,改变了正常脑组织结构也会导致癫痫。

2.1.2 非酮症性糖尿病 随着 2型糖尿病的发病率增加,老年人高血糖水平控制不良引起的癫痫比重越来越大。本组共 22例,占 9.0%。仅次于脑血管病后癫痫。多数学者认为其发病机制是迅速的高血糖和高渗状态,使细胞内外渗透压梯度显著增大,导致细胞内脱水,酶活性改变,细胞内外间隙电解质失衡和糖代谢中间产物积聚,严重影响细胞功能,激发皮层功能不良导致癫痫放电[6]。糖尿病性癫痫的发作类型以部分运动性发作为主,约占75%～86%,也可出现复杂部分性发作、部分性癫痫状态、失神发作等。

2.1.3 脑外伤 脑外伤是致老年人癫痫的又一重要原因。同样,根据癫痫发病的时间可将脑外伤后癫痫分为 2类,外伤后 1w内出现的癫痫发作为外伤后早发型癫痫;外伤 1w后出现的癫痫发作为外伤后晚发型癫痫。早发型癫痫的发生被认为是对脑损伤的直接反应;而迟发型癫痫是由外伤后脑组织中沉积的铁和谷氨酸盐产生的自由基对脑皮质损伤引起[7]。引起外伤后癫痫的危险因素有头外伤后持续的意识障碍、枪弹伤、外伤后脑内出血、弥漫性脑挫裂伤、延长(3d)的外伤后遗忘、急性硬膜下出血和压缩性颅骨骨折[3]。本组病例脑外伤所致共 21例,占 9.0%,多为外伤后晚发性癫痫。

2.1.4 颅内感染 癫痫是老年人颅内感染常见的并发症。本组由于颅内感染所致抽搐者 20例,占 9.0%,其中 14例是病毒感染,其他为细菌性脑膜炎 2例,脑脓肿、脑囊虫、结核性脑膜炎和肉芽肿各 1例。老年人感染性疾病早期没有发热,仅出现抽搐症状时,应注意鉴别,需行相关检查如头部MRI、脑电、腰穿检查等,以免漏诊。另有报道神经梅毒、疟疾、HIV也可引起老年人癫痫[8]。如果能有效控制颅内感染,此型老年人癫痫相对容易控制,预后也较好。

2.1.5 脑肿瘤 所有年龄段的人群中,4%的癫痫系肿瘤所致,而 35%的脑肿瘤患者会发生癫痫。原发性脑肿瘤中,低分化型星形细胞瘤、少突胶质瘤和脑膜瘤最容易引起癫痫。而在脑转移瘤中,黑色素瘤最易引起癫痫,其次是肺及胃肠道肿瘤[9]。Luhdorf等人发现 50%出现癫痫的老年人肿瘤病例中,癫痫是首发症状。本组病例因脑肿瘤所致癫痫者 12例,占 5.0%,以肺癌最常见。

2.1.6 电解质及代谢紊乱 本组病例中电解质及代谢紊乱者共 13例,包括低氧血症 2例,酒精戒断 2例,电解质紊乱 3例,甲状腺功能低下 2例,低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病各 1例。由于老年人体质特殊,器官功能衰退,容易出现内环境的紊乱而出现癫痫。纠正电解质紊乱去除病因,癫痫发作会减少或消失。在临床中,对以癫痫为首发症状起病者,应注意电解质失衡和内科疾病所致代谢紊乱这一病因。

2.1.7 心血管疾病 本组病例有 1例以抽搐起病的患者,做心电检查时发现有ST段高抬及病理性 Q波,血清 CK-MB及肌钙蛋白升高。以癫痫起病的心肌梗死患者,虽然少见,但临床上要特别关注。此例提示我们,对于老年抽搐患者,应做全面细致的检查,以免漏诊。

2.1.8 其他 药物及毒物中毒、一些脱髓鞘脑病等也可以引起癫痫。在 12例未查到明确病因的患者中,也不能排除有原发性癫痫的可能性。

2.2 临床特点 文献报道,高达 70%的老年人癫痫患者首先表现为局灶性发作,部分为继发全面发作[10,11]。但在本次统计的患者中,最常见的发作形式是全面性发作(66%)。其原因可能是由于本次选取的患者均为住院患者。由于经济原因和对癫痫的重视程度不够,导致多数局灶性癫痫患者不就诊或仅就诊于门诊。也不排除临床医生对癫痫认识不足,问诊不细,没有详细记载患者发作的先兆症状,而先兆症状的有无对诊断部分发作抑或全面性发作具有重要的意义。与年轻人相比,老年人癫痫的临床表现特异性差。由于多伴有意识状态或内容的改变,需要与多种常见老年性疾病如短暂性脑缺血发作、晕厥、不自主运动及精神障碍相鉴别。而且老年人癫痫的另一特点是发作后的意识朦胧状态要持续的更久,本组中有些病例甚至持续 1～2w。

2.3 预后 老年人对抗癫痫药物吸收、分布、生物转化和清除等生理特点均有特殊性[12]。某些抗癫痫药物的毒性在一定血浆浓度水平时,老年人表现要严重的多。而且老年人常使用多种药物,各种药物之间的相互作用更是不容忽视。这些不利因素直接影响老年人癫痫的治疗与预后。但老年人癫痫多有明确的病因,在纠正病因的前提下,老年人癫痫预后相对良好。据 1986年一项关于老年癫痫患者预后的回顾性研究数据表明,62%的患者癫痫治愈,26%的患者第一年发作少于 3次[13]。并且大多数的研究均表明老年人癫痫复发较少,使用低剂量抗癫痫药物治疗效果相对良好。回顾本次住院患者,住院期间症状完全控制或发作次数减少共 209例,占所有患者的 89.3%。未能控制及死亡的病例共 25例,占所有患者的 10.7%。癫痫发作复发较少或对药物治疗反应良好的患者,多是以轻微脑血管病、血糖异常或代谢紊乱为病因的。而不能控制癫痫发作或死亡的患者,发作类型多为癫痫持续状态,其原发疾病多是严重的脑血管病和颅脑外伤、脑肿瘤特别是转移瘤和结核性脑膜炎。所以对于老年人癫痫的预后,需结合病因、发作类型及年龄身体因素综合判断。根据具体情况给予治疗以减少癫痫持续状态的发生率及死亡率。

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