冠状动脉旁路移植术后急性肾功能不全行CVVHDF患者的护理特点

杨蕊，赫鑫，董晓娜

（中国医科大学 附属第一医院心外科，沈阳 110001）

急性肾功能衰竭在冠状动脉旁路移植术后的发生率约为2%～15%，死亡率高达40%以上［1］，是一种严重威胁患者生命的术后并发症。通过床旁连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）治疗能够显著改善此类患者的生存率。本文总结了我院2005年4月至2009年7月期间12例冠状动脉旁路移植术后出现急性肾功不全行CVVHDF患者的护理特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者中男性7例，女性5例，年龄52～74岁，平均62岁，病程5个月～11年。冠状动脉2支病变者2例，3支病变者10例。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%。所有患者术前血肌酐均在正常范围内，术前心功能分级Ⅲ级9例，Ⅳ级3例。治疗时术后首次透析时间为术后19～95 h，行透析时患者的肌酐为300～654μmol/L，CVVHDF每次持续时间为8～45 h，透析时血钾最高升至6.5 mmol/L，均出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症及严重的代谢性酸中毒。

1.2 方法

采用PRISMA（Hospal）床旁血液透析治疗。利用心脏手术时留置的颈静脉双腔静脉置管或股静脉双腔静脉置管与血液滤器连接，血流量为100～150 ml/h，置换液为2 000 ml/h，透析液为2 000 ml/h，超滤液为300～400 ml/h，透析液采用碳酸氢盐透析液（B液），置换液采用等渗盐水3 000 ml+5%葡萄糖1 000 ml+10%葡萄糖酸钙10 ml+50%硫酸镁1.6 ml，装入输液袋中（A液），与B液用同一通道同步输入，但B液不加入A液，以免钙离子沉淀。采用低分子肝素钙抗凝，首次3 800 U从动脉端输入体内，4 h后追加1 900 U，每2 h测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），参考 ACT、超滤率、静脉压、跨膜压的变化调整肝素用量，一般控制ACT值在140～180 s（150%）以上。对于有应激性溃疡及严重出血倾向的患者采用无肝素法。

2 结果

12例患者中有1例72岁男性患者死于多脏器功能衰竭，2例分别经过了3次及5次的CVVHDF后因经济原因放弃治疗。其余9例患者透析期间血压心率平稳。水肿严重患者经超滤后呼吸困难明显改善。透析后第1日血肌酐由（502.0±65.5）μmol/L 降至（220.0±84.3）μmol/L，透析后第 2日降至（187.0±76.2）μmol/L，血钾浓度由（5.2±1.0）mmol/L 降至（4.3±0.5）mmol/L，第2日降至（3.9±0.2）mmol/L。其中有1例患者尿量恢复后中断透析再次出现少尿，肾功能再次恶化，重新开始透析好转后改为内科规律透析治疗，8例患者肾功能恢复到术前水平出院后尿量恢复，未再透析治疗。术后随访（36.90±29.06）个月，心绞痛症状均消失，生活质量明显提高。

3 讨论

急性肾功能不全在冠脉搭桥术后的发生率虽然不高，但会严重影响到这类患者的预后，死亡率很高［2］。由于心脏术后需要呼吸机辅助呼吸，加上合并肾功能不全，所以此类患者能量消耗较大，CVVHDF可稳定血流动力学指标，为静脉输液治疗提供保障。因此对于冠状动脉旁路移植术后出现的急性肾功能衰竭应提倡早期应用，以期改善其不良预后。在这一新领域中，护理工作占其内容的大部分，现将护理体会总结如下：

（1）必须经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握CVVHDF机器的操作使用，及时处理机器报警情况，更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速，避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器，导致凝血的发生。严密观察并记录CVVHDF机器的各种监测数值，保证治疗顺利进行。

（2）严密监测出入量：在CVVHDF过程中均匀地滤出过剩液体是CVVHDF顺利进行的关键。若超滤量过快，血容量在短时间内减少会导致低血压，不利于肾功能的恢复。反之，如输液量过多可诱发心力衰竭。另外大量低于体温的置换液输入，使处于休克状态的患者微循环障碍加重，故置换液必须加温，可将准备好的置换液放入热水中浸泡数分钟。对高热患者，置换液不必加温，可起到降温的作用。

（3）心血管系统的监护：行床旁血滤的患者，较其他患者其生命体征更容易出现变化，应动态监测心率、血压、中心静脉压以及血生化、心肌酶谱指标。连续监测心电图，通过ST段、T波的变化监测和发现心肌缺血。对烦躁者可遵医嘱使用镇静药，防止双腔深静脉导管位置移动导致动脉端血流量不足。

（4）密切监测肾功能：记录尿量（应>30 ml/h）；定时测中心静脉压，保持在0.6～1.2 kPa内，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况［3］。一旦出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒，应及时采取CVVHDF治疗［4］。行CVVHDF过程中应随时监测肾功能以及血离子，观察肌酐及血钾的变化，以随时调整透析液以及透析参数。

［1］Luckraz H，Gravenor MB，George R，et al.Long and short-term outcomes in patients requiring continuous renal replacement therapy postcardiopulmonarybypass［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，27（5）：906-909.

［2］Sladoje-Martinovic B，Orlic L，Zupan Z，et al.Acute renal failure in patientsundergoingcardiac surgery［J］.Acta Med Croatica，2004，58（5）：417-420.

［3］徐激斌，张宝仁，郝家华，等.肾功能不全心脏病患者围术期处理［J］.第二军医大学学报，2003，24（8）：924-925.

［4］喻磊，潘晓雪，谷天祥，等.日间连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗心脏术后肾功能不全［J］.中国血液净化，2008，7（7）：354-356.