70岁以上食管贲门癌患者围手术期的心肺监护

王淑霞

（河北省邢台市人民医院 肿瘤外二科，河北 邢台 054031）

对我院2003年1月至2007年12月收治的82例70岁以上食管贲门癌患者的术后恢复效果进行回顾性分析，重点就围手术期的心肺监护进行讨论，探讨高龄食管贲门癌患者围手术期的护理经验。

1 资料与方法

1.1 对象

70岁以上食管贲门癌患者82例，其中男62例，女20例；年龄70~86岁，平均年龄72.6岁；食管癌35例，贲门癌47例。

1.2 术前评估及护理

1.2.1 心肺风险的评估：所有患者常规行心肺功能风险的评价。护士协助患者及时、全面、准确地取得各项检查、监测的有意义的结果。严格按医嘱进行心肺部合并症的系统治疗，并持续评估心肺功能直至适合手术要求。肺部风险评估：FEV1＜70%但血气正常，为中度肺部风险；FEV1＜50%或血气分析为低氧血症（PaO2＜60 mmHg） 或 CO2潴留（PaCO2＞45 mmHg），为重度肺部风险。心脏风险评估：既往有心脏缺血性疾病、可控制的心衰或心电图异常、心功能Ⅱ级以上，为心脏中度风险；近日有心肌梗死病史或顽固性心衰、心功能Ⅱ级以下，为重度心脏风险。患者有重度的心肺风险因素，被认为是手术的禁忌证。如果患者有中度的心肺风险因素并且无其他疾病，则可考虑手术治疗。

1.2.2 适合为高龄患者实施手术的条件：心脏功能必须基本正常，心功能最好在Ⅱ级以上，近期无心绞痛及心衰史；肺功能中度损害，FEV1＞70%、最大自主通气量＞50%及PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜45 mmHg，轻度活动无明显气喘；病变分期以局限的早中期为宜。

1.3 术后监护

术后护士应做好持续心电、血氧、血压监测，保持环境安静舒适，要保证充分供氧，做好呼吸道管理，持续镇痛，控制输液速度。

2 结果

2.1 心肺风险的评估结果

手术前合并症：肺部合并症60例，多为慢性支气管炎、支气管炎、肺气肿及陈旧性肺结核，其中肺功能重度损害7例，中度损害34例，轻度损害19例，8例可确诊为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；心脏病史32例（全部为贲门癌患者），心肌供血不足12例，陈旧性心肌梗死6例（均在3个月以上），心律失常10例，左右束支传导阻滞4例；心肺均有合并症患者20例。

2.2 治疗效果

本组患者出现各种并发症27例（32.9%），其中死亡5例（6.1%），死于呼吸衰竭3例，死于心肌梗死2例。其余患者均康复出院。

3 讨论

老年人特别是伴有心脏和呼吸系统疾病的食管贲门癌患者，对手术耐受性差，使手术并发症及死亡风险增加，许多70岁以上的食管贲门癌患者往往因年龄原因放弃手术治疗。近年来，由于麻醉、手术和术后监护的发展，使高龄癌症患者的手术安全性大大增加，并取得与年轻人相似的远期生存效果［1，2］。国内外文献报道癌症手术死亡率为0~7.5%，并发症发生率为5.4%~36.0%［3，4］。本组死亡率为6.1%，并发症发生率为32.9%，与同期中青年患者相比差别不大。我们认为，高龄患者围手术期护理应注重以下几点。

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理措施：术前护士认真作好患者及家属的教育，指导练习有效咳嗽；进行刺激肺活量的训练，如爬楼梯或快走等；要求吸烟者戒烟。有心脏病史者及心电图异常者要注意心脏保护，减少不良刺激，合理饮食；严密监控液体出入量，控制输液速度。指导患者严格按医嘱用药。

3.1.2 对有心血管系统风险的患者：护士必须仔细全面地观察病情，避免因护士观察病情不仔细、不全面，给医生提供的信息不确切，使医生不能恰当地给患者做出适宜手术的诊断，从而造成不应有的危险。

3.1.3 对术前合并COPD的患者：COPD是高龄食管贲门癌患者围手术期最重要的危险因素，引起术后并发症的比例是正常人的20倍，因此此类患者在术前要充分估计及有序的治疗，包括支气管药物及抗生素治疗，尽可能将肺功能调整到最佳状态［5］。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理措施：术后持续心电、血氧、血压监测，护士严密观察监测情况；保持环境安静舒适，避免噪声的干扰，避免强光刺激，减少陪护，减少对患者的干扰；要保证充分供氧，严密观察氧疗效果，防止低氧血症；严密观察水、电解质及酸碱失衡的表现，及时汇报医生并遵医嘱抽取动脉血做血气分析，准确按医嘱用药。

3.2.2 COPD患者的护理：对于COPD患者，根据动脉血气通气参数决定是否拔除插管及呼吸机辅助通气，护士严密监护，做好气道湿化和管理，及时清理分泌物，按医嘱定期测定血气分析，及时按医嘱用药。

3.2.3 术后支气管镜灌洗及气管切开的配合：术后护士严密观察患者呼吸及缺氧情况，积极配合做好支气管镜灌洗及气管切开。术后期间多次支气管镜灌洗及必要时行气管切开，不仅可以治疗肺部并发症，而且也可预防肺部的风险，这些措施对于肺功能储备差及咳嗽乏力的人更为重要［6］。本组病例中有63.5%的患者反复行支气管镜灌洗及吸痰，平均每人3~4次，9.8%的患者行气管切开改善呼吸道的通畅，减少了死亡率。

3.2.4 术后镇痛：准确并连续不断地评估患者的疼痛情况，及时向医生汇报，使患者得到有效的镇痛；并持续评估镇痛效果及对呼吸的影响。

3.2.5 控制液体的输入：根据尿量、中心静脉压、电解质检查情况，控制输液速度在较低水平［7］。

总之，加强围手术期心肺监护，为高龄患者的手术增加了安全性和可行性。

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［3］Jougon JB，Ballester M，Daffy J，et al.Esophagectomy for cancer in thepatientaged70yearsandolder［J］.Ann Thorac Surg，1997，63（5）：1423-1425.

［4］答作为.70岁以上老年人癌症术后恢复研究［J］.上海医学，1994，17（6）：340-342.

［5］Ergina L，Gold SL，Meakins JL.Perioperative care of the elderly patient［J］.World JSurg，1993，17（2）：192-198.

［6］Poon RT，Law SY，Chu K，et al.Esophagectomy for carcinoma of the esophagus in the elderly-results of current surgical management［J］.Ann Surg，1998，227（3）：357-364.

［7］霍志斌，檀振波，赵宏造，等.老年食管癌术后肺部并发症的原因及防治［J］.河北医学，1999，5（11）：15-17.