人口老龄化引发的居家养老新变化——以发达国家为参照的比较研究

周广庆

（浙江树人大学人文学院,浙江杭州310015）

与“婴儿潮”（Baby Boom）导致20世纪“人口爆炸”不同的是,“老龄潮”（Senior Boom）使21世纪成为人口老龄化世纪,滚滚而来的银发浪潮卷席全世界。中国作为世界人口最多的国家,自1999年进入老年型国家行列以来,在计划生育导致的“少子老龄化”和科技医疗发展导致的“长寿老龄化”双重作用下,人口老龄化以老年人口年增3.28％的速度急剧向前推进,目前60岁及以上老人超过1.45亿,占总人口的11.3％,65岁及以上老人超过1亿,占7.69％。[1]一些经济发达城市个别区域的老龄化情况更为严峻,比如,杭州天水街道2008年底统计显示,该街道有60岁以上老人 9470人,占总人口的24.12％,其中五类老人（独居、孤寡、高龄、残疾、困难）1818人,占老龄人口的19.19％,已经达到发达国家老龄化程度。尽管天水街道被评为“全国民政工作全优街道”,但要把街道内的每一个老人供养好照料好,仍然是一项艰巨的任务。①为了应对快速推进的人口老龄化,2009年1月29日,国家十部委联合发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》,敦促全国城市社区加快居家养老服务工程建设。一年多来,全国许多城市积极响应,并结合实际情况,做了不少有益的探索,但从总的情况来看,进展缓慢,与居家养老的实际需求差距很大。原因是多方面的,其中一个重要原因是对老龄化所引发的居家养老新需求、新变化缺乏足够的认识,各地政府在居家养老服务工程建设中,没有进行通盘考虑和预先设置,陷于临渴掘井的被动局面。有鉴于此,本文以发达国家为参照,拟从物质供养、医疗保健、生活照料、精神慰藉四个方面对人口老龄化必然引发的城市社区居家养老新变化给予简要论述,祈与同仁一起讨论。

一、物质供养方面的新变化

“衣、食、住、行”是老年人物质供养的四个方面,传统意义上的理解是“衣、食、住”三个方面,“行”没有包括在范围之内。人们普遍认为老年人只要有吃、有穿、有住就行,这是温饱时代低下的经济水平所决定的物质供养观念。在温饱问题解决好了的情况下,老年人对物质供养的需求以及社会上人们对物质供养的理解,就会超越温饱界限,由过去的有吃、有穿、有住就行,改变为吃得好、穿得好、住得好；由过去的只讲数量,不讲质量,改变为现在既讲数量,又讲质量,并且越来越重视质量,把质量看得比数量更为重要。随着我国经济的快速发展和全面建设小康社会目标的逐步实现,对老年人的物质供养,人们更注重的是改善物质供养条件,提高老年人晚年物质生活质量,并且像西方发达国家那样讲究供养老人的“物质生活质量指数”（The Physical Quality of L ife Index）,注重用各种量化的、细化的物质指标来衡量老年人物质供养的条件和质量。

在“衣、食、住、行”四个方面中,“衣”的方面由于温饱问题的解决已经不成问题,老年人很少有穿不暖的现象；“行”的方面,由于老年人体力衰弱,活动半径和活动频率减少,对老年人生活质量影响不太大,也不再成为紧要问题；剩下的“吃”和“住”两方面成为决定老年人晚年物质供养质量的关键所在。

就“吃”的方面而言,我国城市社区里居家养老的老年人绝大多数现在只能依靠自己,缺乏福利性、公益性的公共供餐系统予以支持,更没有专门针对独居、孤寡、高龄、残疾、困难等五类老人的送餐上门服务系统,在这点上,我国城市社区要比西方发达国家落后至少四十多年。西方发达国家为社区里居家养老的老年人建立了完备的、具有福利性与公益性的公共供餐服务系统。例如,英国社区与志愿者组织相结合,设有专门为老年人供应热饭热菜的专车,每年有3 000多万份热饭热菜直接送到老年人家中,还有2 000多万份送到老年人俱乐部和托老所,帮助老年人解决不能烧火做饭时的吃饭问题,而所有的花费,完全由政府买单。[2]我国社区在这方面几乎是一片空白,只有个别发达城市开始进行尝试。例如,2007年经济发展水平较高的杭州市下城区天水街道投资32万元,在戒坛寺巷社区狮虎桥河下4号建立“女儿家”老年食堂,方便老人就餐,虽然不是完全免费的,但由于廉价和可口而深得老人们的好评。[3]这是值得称赞的惠老举措,但仅仅是个开始,与英国等发达国家的福利性、公益性的老年公共供餐服务系统相比,差距甚大。

就“住”的方面而言,我国城市社区居家养老与发达国家相比,同样是比较落后的。一般而言,居家养老所涉及的“住”包括两个方面：一是家庭私人住宅环境；二是社区公共居住环境。家庭私人住宅环境的适老改造和社区公共居住环境的适老建设,是老龄化社会不可或缺的福利性与公益性社会建设工程。在这两个方面,我国政府基本上还没有予以规划和实施,各个城市的建设规划局也没有对房地产开发公司作出相应的强制性规定。我国房地产开发公司在进行房地产开发时基本上不把适老问题作为一个考虑因素,这是我国房地产开发的一大缺陷,不利于我国将来成功应对滚滚而来的老龄化浪潮。

结合发达国家特别是北欧诸国的情况来看,家庭住宅环境的适老改造主要包括铺设防滑地板、增设突出式阳台或扩大阳台面积、安装特制锁钥（专供老人使用的大孔锁）、煤气换成天然气（降低一氧化碳中毒几率）、拓宽门口和过道（方便轮椅进出）、安装呼救警铃等。这些在北欧高福利国家,都是由政府付费买单和统一规划实施的。[4]社区内公共居住环境的适老建设包括公用设施、无障碍步行通道、绿色工程等项目,其紧要程度与住宅环境的适老改造相比,要位居其次,但也是十分必要的,这在发达国家业已完成。[5]发达国家居家养老“住”的情况,作为一个良好的参照系,像一根标杆一样让我们能够看清并在某种程度上可以度量出我国未来社区居家养老物质供养在“住”方面的新变化,这些新变化提示我们在进行住宅建设时要提前通盘考虑和合理规划。

二、医疗保健方面的新变化

目前我国城市社区已普遍设立医疗保健门诊,但从应对人口老龄化、高龄化的角度来看,我国社区医疗保健还存在严重的缺陷。与发达国家社区医疗保健相比,主要有四个方面的缺陷：一是社区诊所在管理上属于卫生部门管理,没有纳入社会养老服务范畴；二是医疗保健水平较差,医疗设备简陋,服务质量低下,服务项目单一,许多诊所是私人诊所,只是打打针,卖卖药品,属于商业性运作,服务费用高,不具有任何福利性质和公益性质；三是社区诊所把社区内的老年人与年轻人同等看待,没有开展对老年人的优先优惠服务,也没有专门针对老年人的专业服务,国家对社区老年人医疗保健的投资也处于空白状态；四是社区没有专业性的医疗护士,病卧在家庭病床上的老人只能临时聘请保姆,这些保姆属于“家政服务”范围,没有受过医疗护理知识的培训,对医学一无所知,服务质量低下。

老年人群慢性病患病率高,特别是高龄、伤残、孤寡、空巢的高危老年人群,不仅慢性病患病率高,而且突发性疾病的患病率也很高,需要在家门口得到方便、快捷、可靠、优质的医疗保健服务。由于我国社区老年医疗保健存在上述四个方面的缺陷需要弥补,再参照发达国家已有的社区老年医疗保健体系,我们可以预计,在老龄化过程中,我国城市社区老年医疗保健将会出现以下几个方面的新变化：

一是在原有的社区门诊基础上需要增设老年医疗保健科室。老年医疗保健科室为一个或附近数个社区服务,对社区内的老年人建立健康档案,实行跟踪服务。

二是开设老年人家庭病床。对处于康复期的老年人进行康复治疗,对久延不愈的慢性病老年人和晚期肿瘤老年人进行支持治疗,对半身不遂、失明失聪的失能老年人进行护理治疗等等,这些治疗都以“家庭病床”形式提供上门服务。西欧诸国、北欧高福利国家、加拿大、澳大利亚、美国、日本等发达国家都开展了社区老年人家庭病床服务,并受到老年人的一致欢迎。

三是开展社区老年照护服务。针对机构养老成本高、新环境适应难的问题,上个世纪60年代西方国家提出了“在合适环境中养老”（Aging in Place）的理论,首先在英国开始推行社区老年健康照护服务（Comm unity Health Care for the Elderly）,受到专门培训的专业医护人员对社区老年人进行家庭健康照护（Fam ily Health Care）,主要是为疾病康复老人、慢性病老人、临终老人提供上门医疗保健服务。自英国后,西方发达国家纷纷仿效,到上个世纪80年代,已经比较健全与完善。[6]我国在老龄化过程中也面临着社区老年人医疗保健照护问题,我们应当向西方国家学习,结合我国的实际情况,构建具有我国特色的社区老年照护服务体系。

四是开展社区老年护理教育,培养社区护理专业人才。社区护理是医院护理的补充形式,有就近就便的区位优势特点,是提高老年人晚年生活质量的一个重要方面。日本在高校中设有社区高等护理专业,专门培养具有本科学历的社区护理专业人才,并积极培养具有硕士学位的社区护理专业人才。[7]我国在社区护理专业人才教育与培养方面还是一片空白,与发达国家相比,差距非常大。迄今为止,国内还没有开设社区护理专业,也没有相应的专业学校。随着我国老龄化程度的加深加重,社区内需要照顾的老年人越来越多,培养专业性的、具有高质量的社区专业护理人才,已经势在必行。

五是开展社区老年人健康咨询与教育活动。社区老年人健康咨询与教育,内容丰富,形式多样,目的是提高老年人的健康知识水平,让老年人做到无病早防,有病早治。例如,举办各种常见病知识讲座,教社区老人打太极拳,练气功,做保健操,给老年人提供营养与饮食指导等等。

三、生活照料方面的新变化

“社区照顾”（Community Care）一词在西方国家指动员官方的、民间的、社区内外的各种人力共同为社区内需要照料的人士提供照顾,使社区内居民的生活质量获得改善和提高。“需要照料的人士”指老幼残疾与儿童,从数量与负担来看,主要指社区内的老年人。因此,社区照顾在很大程度上指的是社区老年人照顾。社区照顾起源于上个世纪50年代的英国,由“反机构照顾”（Anti-institutional Care）发展而来,人们反对用诸如精神病院、儿童院、老人院等机构把本来就脆弱的人禁锢起来实施住院式收容和照顾,主张采用开放式、具有人文主义关怀的社区照顾代替机构照顾,实行“社区内照顾”（Care in the Community）和“由社区照顾”（Care by the Community）。[8]

社区照顾分为健康照顾（Health Care）和生活照顾（L iving Care）。前者属于社区医疗保健的范畴,上文已论。后者属于日常生活的照料,例如,帮助老人就餐、穿衣、洗浴、购物、外出,替老人烧火做饭或打扫房间卫生等等。这里要讨论的社区老年人生活照料问题,即指这方面的内容。2001年6月8日,我国“社区老年福利服务星光计划”（简称星光计划）正式启动,到目前为止,全国已经分两批建成2万多个“星光老人之家”,为老人提供图书阅览室、文体活动室、健身康复室、棋牌娱乐室、休闲聊天室和社区课堂等,但从总的情况看来,这些“星光老人之家”面积小、档次低,功能单一,社工人员缺乏,服务难以到位。随着我国老龄化向高龄化的发展,社区老年人生活照料问题日益凸显出来。其一是社区内需要照顾的老年人口数量急剧增加,即“增数”；其二是老年人需要照顾的年限在延长,即“增年”,特别是高龄化使许多老人需要十数年甚至数十年的漫长生活照料。“增数”和“增年”使社区内老年人生活照料变成社区日常管理中的主要事务。结合西方发达国家的社区照料经验来看,我国社区老年照料事务中将会出现以下四个方面的新变化：

一是社区托老所将会出现并得到发展。社区托老服务是居家养老的补充形式,对于暂时缺乏人手来照料老年人的家庭,可以把老人暂时安排在托老所中。托老所可以展开日托、夜托或不分昼夜全托三种托老服务形式。

二是催生社区老人公寓。把社区内有生活自立能力的独居老人、空巢老人、残疾老人,无生活来源老人等集中在一起进行群居性生活照料,是老龄化、高龄化的必然需求,这种需求将会催生老人公寓。老人公寓具有提高人力资源使用效率和提供周全而高质量的生活照料服务等优势,是居家养老另一种有效的补充形式,在发达国家可谓“遍地开花”,在我国以后也必将“生根发芽”。

三是唤起志愿者服务（Vo lunteering Service）队伍。为社区老年人提供上门生活照料服务,是发展社区老年人生活照料服务的关键。因为上门照料服务属于一对一服务,需要大量的人力资源。西方发达国家在组织志愿者服务队伍方面做得比较好,已经把志愿服务作为一种公民义务在全社会推广。法国通过立法把志愿服务作为国民志愿役在全国强制推行,像服兵役一样,如果不履行,要服刑2年。根据美国官方新近发布的统计数据,2008年美国有6180万人参加了志愿服务,占16岁以上人口的26.4％,共贡献了80亿小时的劳动,价值1620亿美元。[9]我国也可以仿效西方发达国家,把无偿志愿服务通过立法形式在全国强制推行。

四是出现老年生活照料产业。运用市场机制,把社区老年生活照料产业化,进行市场化运作,实行公司服务,政府买单,这在香港和台湾地区,已经被证明为行之有效的老年生活照料方式。我国政府也应当通过优惠和扶持政策鼓励民间资本参与社区老年生活照料服务。例如,利用民间资本建立社区托老所和社区老年公寓,进行市场化运作,适当收取低偿服务费用,既有利于增加就业岗位,也有利于提高服务质量,还有利于推进经济与社会协调发展。上个世纪80年代以来,西方发达国家积极探索改革社区老年照顾服务供给体制,主要是寻求市场化途径来解决供给不足与效率低下问题,不少国家已取得了一些明显的效果,并且成为未来世界范围内的改革方向。[10]对此,我们应有所借鉴。

四、精神慰藉方面的新变化

自古以来,我国是一个非宗教的世俗理性国家,我国人民从来没有像欧洲人、阿拉伯人、印度人那样陷入全民族的宗教迷狂,但人作为一种精神动物,总得有一种精神支柱支配着生活。在古代,儒家学说、宗法伦理、祖先崇拜、香火主义等整合在一起,形成一个和谐的精神体系,支配着我国古代人民的生活,成为人们的生活理念。这种生活理念是我们中国人精神慰藉的原点和根本,自古及今,一以贯之,始终没有改变。只是令人遗憾的是,在少子化、市场化的冲击下,这种精神慰藉已经“无可奈何花落去”,不像往昔大家族时代那样靠得住了。因此,老龄化时代必然会呼唤出新的精神慰藉方式,以应时需。概括地讲,我国老龄化时代大致会出现以下新的精神慰藉方式：

一是公共活动型精神慰藉。公共性老年活动主要包括文化活动、娱乐活动、体育活动,这些活动能给老年参与者带来暂时的精神慰藉,打发闲暇时光,对老年参与者身心健康是有利的。所以,老龄化给社区发展提出的一个重要课题就是,如何发展社区老年文化活动中心、社区老年娱乐活动中心以及社区老年体育活动中心,运用这些活动中心吸引老年人参与公共活动,丰富老年人的晚年生活,使其保持良好的精神状态,以实现“老有所乐”。

社区公共性老年活动还包括社区卫生与环保活动、社区治安活动、社区生产活动以及社区旅游活动,利用这些公共活动使老年人的社会价值得以体现,不使老年人产生“边缘化”的感觉。

另外,把社区内低龄老人、健康老人组织起来照料高龄老人和患病老人,属于社区内公共照料性活动。社区老年人参与这种公共活动,既能给被照料的老年人带来精神慰藉,也能给参与其中的老年人自身带来精神充实和心理慰藉,有利于老年人群的自立、自强,是老龄化社会中值得大力提倡的。杭州78岁的鲍大妈（鲍倩女士）创建的“鲍大妈聊天室”成为杭州市下城区老年人的聊天话疗的地方,七年来共接待1300多人次,是老人们舒缓情绪,获得心理安慰的好地方。[11]“鲍大妈聊天室”是老人们自主、自助、自愉、自乐的好方式。

二是服务型精神慰藉。服务型精神慰藉分为无偿服务型与有偿服务型。无偿服务属于志愿者义务服务,比如大、中、小学生以及幼儿园的小朋友到社区作文娱演出,或者与老年人一起举行文娱活动等。政府机关、社会团体举办的慰问性活动也是无偿服务,这些无偿服务活动都能给老年人带来一定的精神慰藉。

有偿服务型精神慰藉具有一定的市场化运作性质,例如,一些家庭为小孩采取“租赁爷爷”、“租赁奶奶”的措施,或者一些独居、空巢老人家庭开展“租赁儿子”、“租赁女儿”、“租赁孙子”的活动,通过“租赁亲人”来弥补天伦之乐的不足,是一种新型的精神慰藉方式,在未来的老龄化社会中有增强之势。

有偿服务型精神慰藉与无偿服务性精神慰藉相比,更符合市场经济社会等价交换的原则,有利于提高服务质量,并且具有随时可以拿钱购买的方便性特点,属于个性化精神慰藉,会随着经济发展而发展。

三是宗教型精神慰藉。尽管我国在全社会大力提倡用唯物主义世界观武装人们的头脑,但宗教作为一种精神慰藉工具在社会上有其存在的合理性。当世俗理性型精神慰藉出现空白时,宗教型精神慰藉就会乘虚而入。目前我国“主要有佛教、道教、伊斯兰教、天主教和基督教等五大教派,拥有信徒1亿多人,活动场所8.5万余处,教职人员约30万,团体3 000多个。”[12]改革开放以来我国城乡基督教势力发展迅猛,有的村庄20％的人口成为基督教徒,其中以老年人、妇女为主。湖北武当山是道教圣地,周围的道教势力发展迅速。全国各地宗教圣地香火旺盛已是尽人皆知。这些都反映了宗教势力在我国有抬头蔓延之势。基督教是一种与世俗生活结合很紧的宗教,它的主要阵地和活动场所是社区。西方基督教国家几乎是一个社区一个教堂。前苏联崩溃以后,继起的俄罗斯在全国大修教堂,城市里最富丽堂皇的建筑就是东正教教堂。我国是一个宗教信仰自由的国家,随着我国老龄化程度的加深加重,宗教型精神慰藉在社区获得发展,似乎有不可阻挡之势,是喜是忧,现在还说不清,我们应当着手进行研究,以便对其负面影响及早加以防范。

为了能够成功地应对人口老龄化的严峻挑战,我国在城市社区居家养老方面有许许多多工作需要立即着手准备,比如社区社会工作及其人才培养和培训,这在发达国家包括我国的台湾、香港都已经相当系统和完善,但在我国只有经济比较发达的北京、上海、杭州等城市处于启动阶段,其它城市基本上还没有开始行动。以上仅从物质供养、医疗保健、生活照料、精神慰藉四个方面对人口老龄化必然引发的城市社区居家养老新变化给予了简要论述,旨在弄清城市社区居家养老发展方向和趋势,以便能够未雨绸缪,提前准备,作出精心的长远打算和合理的制度安排。

注释：

①天水街道获得市级以上荣誉称号三十余项,被成为“全国街道之星”、“全国最佳街道”,居家养老服务工作比较系统和完善。文中所引数据来自天水街道办事处资料《天水街道08年度居家养老工作总结》（2009年1月13日）。

[1]田雪原.中国人口发展战略研究[M].北京：社会科学文献出版社,2007：171-174.

[2]杨蓓蕾.英国的社区照顾：一种新型的养老模式[J].探索与争鸣,2000（12）：42-44.

[3]下城区天水街道纪念改革开放30周年[N].浙江日报,2008-12-18（42）.

[4]王涛.老年居住体系模式与设计探讨[D].西安建筑大学硕士论文,2003：53-119.

[5]包宗华.关于居家养老住宅的适老改造[J].城市开发,2008（2）：50-51.

[6]Phillip son C.Fam ily Care of the Elderly in GreatB ritain[M]. Sage Publications.Inc,1992：68.

[7]M ackellar,Landis.The Econom ic Impacts of Population Aging in Japan[M].Edward Elgar Publication L td,2004：213.

[8]Steve Cropper,A lison Porter.Community Health andW ell-being[M].B ristol：The Police Press,2007：176.

[9]Volunteering in America Research H ighlights[J].W ashington：The Corporation for National and Community Service,2009（7）：51.

[10]陈卫民.发达国家老年照护服务供给体制改革及其借鉴意义[J].南开大学学报：哲社版,2002（3）：58-64.

[11]周玉倩.首位城市英雄候选人鲍倩,她的“鲍大妈聊天室”已经接待了1300多人 [N].都市快报,2007-06-22（72）.

[12]耿相魁.论我国宗教的特征、作用及发展趋势[J].哈尔滨市委党校学报,2007（1）：53-56.