促进医改、加强合理用药管理的对策研究

邓建明

（重庆和平制药有限公司，重庆 402560）

促进医改、加强合理用药管理的对策研究

邓建明

（重庆和平制药有限公司，重庆 402560）

【摘要】通过对当前不合理用药的现状及原因的分析、归纳、总结，提出目前对不合理用药顽固问题的综合性解决思路，即尽快制定执业药师法，加强执业药师对医生处方权的监督，只允许执业药师开办零售药店。

【关键词】合理用药；执业药师；监督管理

医改目标的实现有赖于“医药分开”的新医疗体制的形成，而医药分开的目的就是要切断药商与医生在经济利益上的联系，从根本上说就是从体制设计上解决合理用药的问题。加快制定执业药师法，可以促进医药分开的实现并较好地解决当前的不合理用药问题。

执业药师法的核心内容应确立执业药师在合理用药监督管理中的法律地位，其主要内容应当包括：

1 公立医疗机构必须配备执业药师监督临床用药

1.1 医生的处方权也需要监督

医生的处方权具有相对的技术垄断性和高度的信息不对称性，虽然有用药规范，但是由于处方数量巨大又频繁发生，依靠行政的、内部的技术监督收效甚微。特别是医疗机构在以药养医的机制下，在利益驱动下产生大处方、抗菌药滥用、同类药品价格高反而用量大等问题已经成为当前不合理用药的“顽固问题”，也是当前医改面临的重大难点之一。因此对医生的处方权应当有独立的（外部的）、技术的权力进行监督。美国从20世纪90年代开始的医疗管理 (Medication therapy management,MTM)研究项目证明在临床一线配备执业药师（或称临床药师），对医生的用药行为给予干预，可以显著减少不合理用药，同时减低患者的用药支出。我国人口众多,医疗保障实力弱,在制度设计上，要求每个公立医疗机构配备执业药师监督临床用药就更有必要。

1.2 用药监督权的“独立”是医药分开的需要

对临床用药实施监督并不是一个新课题，但是，这种体系内部的、技术性的监督，几十年来，尤其是近三十年的实践证明效果不佳，是现实需要解决的重大问题。

医改方案提出了医药分开的改革思路，而改革的实践需要我们高度重视改革路径的可行性。用药监督权与医生处方权的“独立”（或分开）既可以是经济利益上的，也可以是组织机构设计上的，例如：在经济利益上把医和药分开，强化医院药剂科对临床用药的监督；或在体制上实行医药分开，例如以执业药师加入政策性医疗保险公司，以购买医疗服务的名义监督提供医疗服务的机构中每位具有处方权医生的用药行为，这项工作可通过试点来进行。

1.3 如何解决用药监督的技术能力不够的问题

对当前执业药师实施临床用药监督的技术能力不够问题，可以通过加强执业药师临床化、专科化的培养，以及在职强化培训来解决。这需要我们对目前偏重科研与工业生产，轻视流通和临床用药的药学教育进行必要的调整。

1.4 如何解决用药监督人员数量不足的问题

对于当前执业药师实施临床用药监督人员数量不足的问题，可以制定政策鼓励现有执业药师走上临床一线岗位，鼓励有条件的专业人员积极报考执业药师或暂时用从业药师强化培训来解决。

1.5 如何解决用药监督管理成本过高的问题

由于每个医生的每个处方都需要执业药师审核，需要控制管理的点多面广，发生的频次多，可能造成管理成本过高的问题，这个问题过去只能“抓大放小”，现在可以考虑借助信息化手段，积极推行医生处方的信息化，还可根据医师的专业水平对处方实行分级管理。

2 只准许执业药师（或从业药师）开办零售药店

2.1 医药销售必须把用药安全和质量保证放在第一位

医药销售首要的问题是用药安全和质量保证问题，其次才是经营的效益问题。所以国际上通行的药品法规就执业药师在药店开办中的资质作出了明确规定。我国的药品法规虽然也有开办零售药店必须有执业药师或从业药师的规定[1]，但是在实际工作中，只是要求药店要有药师负责药品质量的管理。在药店里药师成了一个被领导者，从属于店长。目前不少药店店长并不是执业药师或从业药师。特别是药店经营的营利趋向与药师的药学服务往往有冲突，造成药店实际上抵制使用执业药师对购药者提供药学咨询服务，或者虽然挂牌有执业药师，但实际情况经常是“药师不在岗”。

如果法规明确规定每个零售药店的店长必须是执业药师（或从业药师），即使是执业药师担任店长后授权他人经营,由于授权的执业药师仍然要承担被授权人的经营行为产生的结果或民事责任，加之监管部门与行业协会对其履职行为进行严格有效的管理考核，这样，不仅可以促进药店在经营中真正把用药安全和质量保证放在第一位，而且可以更好地解决长期存在的“药师不在岗”问题。

2.2 发挥行业组织的自律作用

强化药学会、执业药师协会等行业组织的作用，严格合理用药的专业化管理与执业药师的人才队伍管理。

医药行业是高技术、高风险的行业，新技术、新知识更新很快，药学会、执业药师协会等行业组织不仅可以在合理用药的学术探讨、药品不良反应的社会提示等方面发挥专业作用，而且可以在药学专业人员的管理、合理用药技术水平的普及和提高等方面起到积极的作用。行业组织的执行力度虽然较弱，但是可以作为行政和法规管理的缓冲或补充。

2.3 对农村或边远地区的执业药师应给予政策支持

在医疗网点设置中，对农村或边远地区的用药监督是一个容易被忽视的难点。在农村或边远地区工作的执业药师或从业药师是当地人民用药安全的守护者，应当参照医生的待遇给予政策性的财政支持。

不合理用药问题原本是一个技术问题,但在我国“以药养医”医疗体制运行多年，特别是医疗产业市场化催生的利益驱动下，形成了一个社会问题，实践证明仅仅从技术上寻求解决方案显然是不够的。本文从制度设计与运行机制上寻求综合性解决办法的思考试图抛砖引玉，提请加快制定执业药师法，以更好地发挥执业药师在医疗体制改革及合理用药管理中应该具有的作用。

参考文献：

[1]国家药品监督管理局.药品经营质量管理规范实施细则(国药管市[2000]526号).2000-11-16.

作者简介：邓建明，男，副主任药师，高级工程师。主要从事医药行业管理研究，药品质量控制与管理工作。E-mail：13708359114@139.com