多发肋骨骨折后肺不张的原因分析及护理

江晨霞 (浙江温岭市第一人民医院 317500)

外伤性多发性肋骨骨折可引起严重的并发症，如血气胸、肺不张等。而肺不张易被创伤后的其他胸部症状所掩盖，持续的肺不张可导致低氧血症、高碳酸血症，甚至肺部感染等更为严重的并发症，重者会威胁患者生命。因此，及时发现、分析原因并采取有效的治疗护理措施，尽快促进肺复张至关重要。现对我院近年收治的多发肋骨骨折后肺不张病例进行分析，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2005-2008年因肋骨骨折后肺不张，符合以下标准的23例患者:①外伤引起，且有2根以上的肋骨骨折；②经床边X线或CT检查确诊为1叶或多叶肺不张；③患者均有不同程度的呼吸困难、憋气，患侧呼吸音减弱或消失。

1.2 治疗及转归 分别进行常规肺功能锻炼，协助患者有效咳嗽排痰，胸腔闭式引流(18例)或纤维支气管镜(5例，简称纤支镜)下吸痰，保持呼吸道通畅。同时，充分给氧，严密观察病情，减轻疼痛，取得患者的主动配合。经积极治疗与精心护理，23例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 多根肋骨骨折后胸壁塌陷，胸壁反常运动破坏了胸腔的生理负压，促进肺不张的发生。同时，并发血气胸可导致压迫性肺不张。

2.2 患者因胸痛不敢咳嗽，不愿改变体位，胸壁运动减弱，呼吸肌运动受限，呼吸变浅，肺泡膨胀不全，使肺泡和支气管内分泌物容易积聚不易咳出而致呼吸道不畅，从而发生肺不张。

2.3 多根肋骨骨折后肺挫伤，由于肺实质结构的破坏，肺泡和间质出血、水肿，使肺表面活性物质减少、顺应性降低、通气量减少、肺泡群塌陷、临近肺泡充满血液致肺不张；伤后血液、渗出液及细胞碎屑的积聚阻塞小气管及肺泡，产生肺不张；气管及支气管黏膜因损伤刺激，分泌物增多、积聚，产生通气障碍，导致肺不张。

3 护理

3.1 心理护理 心理护理是促进康复的重要措施，护理人员应积极主动与患者建立相互信赖的关系，耐心解释伤后病情发展的规律，了解患者的心理需求，有针对性地开展疏导工作，以消除患者的不良情绪，积极配合治疗。

3.2 做好健康宣教，加强病情观察 指导患者卧床休息，适当卧位，尽量避免置患者于患侧卧位，采用平卧位和健侧卧位交替。医护人员应预见性的严密观察呼吸状况，注意肺部听诊，加强氧饱和度和血气分析的监测，及时发现异常情况，加以鉴别并予处理。

3.3 呼吸道管理

3.3.1 指导并鼓励患者积极进行肺功能锻炼 ①腹式深呼吸训练。这是预防肺不张及肺部感染的有效措施之一。训练方法：患者取半卧位或平卧位，将手放于腹部，用鼻深吸气，吸气时膈肌下移，腹部隆起，用最大的力量吸气直至不能再吸时屏气1～2秒，再缩唇像吹哨一样缓慢呼气，腹部下陷或用手下压腹部，使膈肌收缩。吸气与呼气时间比为1∶2。患者每天根据自己的身体状况训练数次，每次持续3～5分钟。本组8例患者在肺不张诊断明确后进行呼吸操锻炼,3～5天后复查胸部X线片，均有一定程度的肺复张。②吹气球训练。选好合适的气球，容量不小于500ml，取一双通管，一端套于气球的进气口，扎紧使之不漏气，嘱患者深吸气后口含另一端，用力将肺内的气体吹入气球，直至不能再吹为止。本组每天训练3～5次，每次3～5分钟。

3.3.2 促进排痰，保持呼吸道通畅 ①有效咳嗽训练是促进排痰的关键，也是促进肺复张的有效措施之一。雾化吸入后鼓励患者自行咳嗽咳痰，嘱患者做深呼吸5～10次，按压创口，减轻患者局部疼痛，指导有效咳嗽。取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或胸前置一枕头，双臂交叉抱紧，指导患者深吸气后关闭声门同时屏气。当胸膜腔内压上升到一定程度时打开声门，腹部收缩形成爆破性气流，用力咳嗽，借助已形成的气流将分泌物咳出。若患者无力咳嗽或不能正确配合时，用食指挤压胸骨柄上窝处的气管，刺激咳嗽咳痰。②纤支镜吸痰。对于无并发其他重要系统疾病的患者，行纤支镜下吸痰更为直接、有效。吸痰操作前充分作好解释工作，取得患者的主动配合。给予高流量吸氧，在多参数监护下进行操作，动作轻柔，吸引压力控制在13.3kPa以内，避免损伤呼吸道黏膜导致出血而加重缺氧。吸痰过程中严密观察患者的呼吸、心率、氧饱和度及有无发绀等异常变化。纤支镜吸痰后，嘱患者卧床休息、禁食3h。本组5例患者纤支镜吸痰治疗过程顺利，治疗后X线胸片或胸部CT示完全肺复张。

3.4 胸腔闭式引流管的护理 本组18例患者行胸腔闭式引流，时刻保持引流通畅，定期挤压引流管，避免引流管受压、扭曲、滑脱，每日准确记录引流液的量和颜色，及时更换引流瓶，在病情允许的情况下取半卧位。有6例液、气胸肺不张患者我们利用三腔水封瓶采用低负压持续吸引至胸腔无气时停用，大大减少了胸腔闭式引流时间，促进肺复张。

3.5 减轻疼痛 我们对肋骨骨折患者常规予肋骨带固定，遵医嘱使用镇痛药或在排痰前给予止痛药物，咳痰时轻提胸腔引流管，防止管道摆动摩擦导致疼痛。告诉患者腹式呼吸和有效咳嗽排痰可缓解疼痛，减轻呼吸困难，保持呼吸道通畅，促进肺复张。